张聪医生的问诊记录

张聪：[医嘱] 建议定期门诊复查肾脏超声，可以每半年1次。生活中，注意避免外力撞击肾区。 可择期行肾囊肿穿刺囊液抽吸术或泌尿外科行囊肿的去顶减压术

张聪：患者使用昆仙胶囊2个月，肾功能较前好转，但蛋白尿没有明显改善，较前有增加，但是用药时间尚短，建议再继续用药1个月，同时加非奈利酮10mgQD。近期因上呼吸道感染出现咽痛，可以考虑口服蓝芩口服液10ml，每天3次，1次一支；或者是含服咽立爽2-4粒，每天3次

张聪：建议将他克莫司减至0.5mg，每日1片。同时雷公藤加至每天共5片，加用恩格列净10mg/日。如能买到火把花根片，建议火把花根片替换雷公藤多苷片，剂量为每天3次，1次3-4片

张聪：患者近期有上腹痛，怀疑胆囊炎发作，建议外科就诊，必要时可手术治疗。胆囊炎发作时可酌情使用抗生素，头孢三代抗生素可用，需要根据肾功能调整药物剂量。 建议加恩格列净10mg，每日一次，如果有血糖偏低的话，建议减少格列美脲的用量。 同时建议加上苯磺酸氨氯地平半片每日1次，对抗他克莫司导致的入球小动脉收缩，因为近期血肌酐较前升高，可能与胆囊炎发作时入量不足，呕吐相关，建议两周内复查肾功能，观察血肌酐的变化。其余药物用量不变。

张聪：可以考虑已使用利妥昔单抗或奥妥珠单抗治疗，建议在留言中留下您的电话，我们有床位了跟您电话联系。

张聪：建议把雷公藤改成昆仙胶囊0.6g，每日2次，也就是1天，一共4片。同时降糖药在目前的药物基础上加用达格列净或者是恩格列净，每天1片，。降脂的药在目前的基础上再加上依折麦布，每日1片，qd。然后加钙离子拮抗剂，比如说氨氯地平，每日半片，和现在的药物同服。

张聪：患者近3个月来蛋白尿较前明显增多，大量白尿蛋白，血浆白蛋白下降，肾病综合征复发，建议送金域等检验机构查血清PLA2受体的抗体。 他克莫司可加量至1mg，每日2次，同时可给予五酯胶囊两粒，每日3次，此药物可增加他克莫司血药浓度，注意监测血肌酐，尿酸等指标。 继续控制饮食，争取糖化血红蛋白达标。如果没有反复出现泌尿系感染，可以加用达格列净10mg每日1次。这个以前曾经用过，不知道为什么停用了这个药，它也有帮助降尿蛋白的作用。此外，厄贝沙坦目前四75mg/日1片，用量偏小，血压如果不过低的话，可以把厄贝沙坦加至150mg，每日1次，可以帮助降低尿蛋白

张聪：定期复查肾脏的超声，每3-6个月复查1次，观察肾囊肿的变化，如果囊肿生长速度快或者是直径超过5个cm建议外科手术处理

张聪：他克莫司以及雷公藤剂量暂时不改动，非布司他加至40mg，每天1片，可以用二甲双胍缓释片0.5每日2次，早晚各1次，或改格列齐特30mg，每天1次，控制血糖。同时要控制肉类的食物，尿酸太高了。 然后下个月复查24hUP定量，抽血查血清PLA2R抗体，根据抗体滴度决定是否用利妥昔单抗治疗。

张聪：目前患儿24hUP定量正常，尿常规有轻度的镜下血尿。肾功能包括血肌酐及尿素氮，胱抑素c均在正常范围。建议定期复查肾功能，电解质。目前生化里面的阴离子间隙轻度升高，但这个结果并不准确。如果需要准确地获得阴离子间隙需要查动脉血气，根据血气里面的碳酸氢根的浓度及生化里的电解质来计算阴离子间隙。单纯看生化里面阴离子间隙不准确，即便呈轻度升高并不能说明肾功能有损伤。如果患儿病情有进展，比如说尿量进一步减少，或者是肌酐进行性的增高。那建议到儿肾专业进行肾活检明确诊断，不可盲目自行使用激素。 患儿家长有明显的焦虑情绪，问诊时情绪激动，但是建议理性看待这个问题，遵从医嘱，切不可盲目使用激素。同时要注意尽量避免使用各种可能影响肾脏的药物，包括中草药。