王玉艳医生的问诊记录

王玉艳：[医嘱] 根据病史和检查结果，结合提出的问题，都是目前非常重要的病情，首先，患者左肺上叶渗出影增加伴局部胸膜下间质改变，考虑早期免疫性肺炎可能性大，结合临床症状轻度咳嗽气短和影像改变，评估为1级，可以观察，暂不用激素；骨转移改变总体考虑为骨转移治疗后改变，暂不考虑进展，针对疼痛部位可以补充放疗，5肋病理性骨折没有症状，不需特殊治疗，需注意避免外力撞击等情况，可以应用胸腰托固定；因塔拉妥单抗临床研究排除肺炎情况，且患者既往化疗疗效好，可以继续化疗，若肺炎加重暂停免疫，必要时再用糖皮质激素。患者血糖升高明显，建议内分泌科专科就诊调整降糖药物，激素治疗也会增加高血糖风险。其他问题咨询参见交流记录。

王玉艳：[医嘱] 患者目前塞普替尼联合安罗替尼治疗三天症状无改善，一般情况恶化，建议积极对症支持治疗改善低钠血症（托伐普坦）；补充蛋白，监测出入量适当利尿；纠正贫血（EPO及造血原料补充）等。用药2周复查评估疗效。目前情况不适合化疗，若调整后续方案，可以尝试安罗替尼联合免疫药物治疗。进食呛咳，建议胃肠营养管鼻饲改善进食和营养状况。其他问题咨询参见通话记录。

王玉艳：[医嘱] 根据根据的病史和检查结果，如果是多西他赛用药后进展，还是建议停多西他赛；如果因不良反应不能耐受，可以尝试换白蛋白结合型紫杉醇减量治疗；如果体质状况不佳，常规化疗耐受不了，可以试试芦康沙妥珠单抗，属于靶向化疗结合的ADC类药物。其他问题咨询详见交流记录。

王玉艳：[医嘱] 根据提供的病史和检查资料，患者目前诊断左肺非小细胞癌 肉瘤样癌可能大 左肺不张伴胸腔积液 RET融合。患者一线普拉替尼治疗2月余，对比近期CT与之前CT片，左肺病灶及肺不张进展，右肺结节感染与肿瘤进展不好鉴别，可观察。目前合并发热、低钠血症、低蛋白血症等，既往有肾功能不全，近期血Cre维持稳定。建议：1. 尽可能进行气管镜检查明确肺不张情况及灌洗液病原学检查（细菌、真菌、病毒及机会性感染病原），对症调整抗生素等抗感染治疗方案；目前发热可能与肺不张加重相关，必要时行内镜下介入治疗改善。2. 营养支持治疗，患者目前一般情况较弱，化疗耐受困难，若经支持治疗改善后可考虑免疫联合小剂量化疗。3. 患者目前应用普拉替尼治疗中，左肺病变控制不佳，鉴于目前体质状况，预期化疗耐受不佳，可尝试调整为塞普替尼治疗，一个月后复查评效。其他可尝试的药物为安罗替尼，也可联合其他治疗应用。其他问题咨询详见通话记录。

王玉艳：[医嘱] 根据提供的病史和检查结果，患者目前诊断考虑右肺中心型非小细胞肺癌 合并阻塞性肺炎 右肺门纵隔右锁骨上多发淋巴结转移，建议完善骨扫描、头核磁和腹部CT检查除外其他部位转移，待病例免疫组化和基因结果确定组织类型和是否适合靶向治疗，吸烟人群鳞癌发生率高，若诊断为鳞癌，不适合靶向治疗，则以免疫和化疗为主，择期联合局部放疗。其他问题咨询详见交流记录。

王玉艳：[医嘱] 根据目前诊断和治疗经过，一线培美卡铂+帕博利珠治疗2周期，综合评效SD，淋巴结增大考虑与免疫药物反应有关，主要肿标CEA有下降，其他指标升高也可能与免疫炎症反应相关。若患者一般情况没有恶化，不属于超进展表现。肺内结节部分增大但都在1cm以下微小结节。可以观察。考虑免疫药物起效特点，可以原方案再治疗1-2个周期进行确认评效检查，若肺内结节持续增大增多及CEA升高，可以调整为靶向治疗。考虑联合治疗增效特点，第三周期可以联合贝伐单抗治疗。其他问题咨询详见交流记录。

王玉艳：[医嘱] 根据提供的病史和检查结果，目前患者诊断考虑肺腺癌IV期 胸膜转移 胸腔积液，近期间断引流胸水量大，伴有贫血，一般情况不佳，建议待基因检测结果回报明确有无靶向治疗机会，其他抗肿瘤治疗包括化疗和免疫治疗及抗血管生成药物治疗，需要综合评估患者耐受性决定。胸腔积液建议对症尽快引流干净后胸腔内注射贝伐单抗、铂类等，注意对症支持治疗缓解目前贫血、低蛋白血症等问题。其他问题咨询相见通话记录。

王玉艳：1.联合使用这两种药物各自剂量不需要调整。2.有不良反应需要跟医生报告调整，如皮疹、腹泻、高血压、肝肾功能损害等。3.用药一个月复查评估疗效。

王玉艳：[医嘱] 根据新的基因检测结果，可以首选化疗联合免疫或抗血管药物治疗，鉴于春节期间，目前针对EGFR20外显子突变也可以尝试伏美替尼或舒沃替尼治疗，前者副反应较轻，可以尝试双倍剂量，最大可用至三倍剂量提高疗效。其他问题咨询参见交流记录。

王玉艳：[医嘱] 根据提供的病史和检查结果，患者目前诊断为肺鳞癌晚期 脑转移 脑放疗后，化疗及联合免疫治疗后病情较为稳定，曾合并肺炎对症治疗好转，肿瘤病灶在治疗期间有动态变化，目前维持免疫及长春瑞滨节拍治疗，若一般情况好，无明显不良反应，近期复查肿瘤仍在稳定范围，不需要调整治疗方案，可以继续维持。若患者存在明显不良反应或耐药肿瘤进展，后续还可以尝试吉西他滨化疗及安罗替尼靶向治疗。其他相关问题咨询详见交流记录。