周爱红医生的问诊记录

周爱红：1 如果进一步区分阿尔茨海默病还是路易体痴呆，需要做睡眠监测、FDG-PET和AD-PET，但是PET完全自费，费用贵，而且这2个病在这两个PET上也有重叠；有条件可以做，没条件可以不做。 2 治疗方面阿尔茨海默病和路易体痴呆的药物相似，继续服用多奈哌齐，可以加用美金刚协助治疗，美金刚（10mg/片，第一周晚半粒，第二周晚1粒，先这样吃一个月，如果没有副作用，可以加到晚1.5粒，最大量晚2粒）。如果有癫痫、肝肾功能不全不能使用。 3 注意利培酮的用量，不要大，应用最小有效剂量，量大会加重行走缓慢等副作用。 4其他的再把状腺功能 维生素B12 梅毒血清学等检查。进一步排除其他疾病。

周爱红：1 继续服用：银杏片 971 5mg 安理申 宝诺达。 2 如果情绪低落，可以用西酞普兰，比较缓和，20mg/片，第一周早饭后半粒，每天1次，如果没有不良反应，1周后早饭后1粒，每天一次（注意是西酞普兰 ，不是艾司西酞普兰）。 3 认知锻炼，加强看护； 4 定期做认知评估，监测认知进展情况。

周爱红：1 综合考虑患者自我感觉症状多，但是体征少，考虑甲流后虚弱、神经不稳定可能性比较大。 2 如果持续不缓解，或者加重，需要考虑其他可能性做相应检查：1） 免疫相关的周围神经疾病：如Isaacs综合征，是由免疫自身抗体导致的周围神经过度兴奋，表现为肌肉颤搐，多汗等；其他如格林巴利综合征。如果要进一步检查，需要做自体免疫抗体，做肌电图和神经传导速度；2）垂体瘤、垂体激素的变化：建议复查垂体瘤，垂体激素；甲状腺激素等。 3 如果反应迟钝加重，可进一步做一个头MRI平扫+冠扫+DWI和脑电图+蝶骨电极。做免疫相关脑炎抗体。 4 同时查一下血常规 生化 甲状腺功能（上面已经写） 血维生素B12 梅毒血清学抗体（认知障碍常规检查）。

周爱红：下面是帕金森患者幻觉和精神症状的治疗原则： 1 帕金森病人出现幻觉，停减药的顺序，先停苯海索（正在服），次停金刚烷胺（患者没有服此药）、然后普拉克索。可以把目前的药物减回到出现精神症状前（当时应该是服用美多芭+森福罗）。美多芭和森福罗不要突然停。如果减回到原来的美多芭和森福罗仍然有幻觉，可以减森福罗的量，不要突然停； 2 对于出现的幻觉，帕金森患者建议用氯氮平或喹硫平，不建议用奥氮平。您现在用了喹硫平，如果效果不好可以换成氯氮平，也要从小量开始，晚1/4，可以根据症状调整到1/2等，用前用后需要测血常规，注意粒细胞减少的情况，如果有就不能用或者立刻停； 3 如果老人有痴呆导致的幻觉（帕金森可以导致帕金森痴呆，可以产生幻觉），可以用多奈哌齐（治疗痴呆的药物）、美金刚等。 现在建议： 1 现在把精神症状控制好，但是注意和精神科医生说，患者有帕金森，用椎体外系副作用小的药物； 2 如果原来的美多芭、森福罗量很大，突然停有时会出现副作用，要注意有无，最好逐渐减，不要突然停； 3 等精神症状控制后，到帕金森专科调药。

周爱红：1 可以把艾司西酞普兰加到每天1片半，这样用半个月后看效果，如果效果可以，继续这个量服用4-6个月，如果平稳，可以再减回每天1粒，不要突然停； 2 可以加用劳拉西泮协助治疗焦虑，0.5mg/片，早中各半片，睡前1片；如果情绪好转后，可以白天停服，睡前1片，如果还很好，减到睡前半粒，之后慢慢停用。如果不想麻烦再重新去开药，可以每天服用一粒喹硫平（是25mg/片吧？），症状好了后，可以慢慢减停； 3 注意心率，如果心率经常小于60次/分，美托洛尔要减量，可以每次半粒。如果没有心率慢，可以继续这样服用； 4 建议查一下肾上腺超声，排除一下嗜铬细胞瘤（只是排除，不要担心）。 5 放松情绪，可以做深呼吸等放松。 6如果持续不好，建议到当地的精神心理专科看一下。

周爱红：1 目前肯定没有面瘫（面神经主要负责面部肌肉的运动，包括闭目、示齿）； 2 现在的症状考虑还是和焦虑有关，或者称为心脏神经官能症； 3 脑动脉检查可以做经颅多普勒（TCCD）或者头MRA(头动脉核磁)，如果不放心可以做一个。 4 放松情绪，如果焦虑确实导致影响您的工作或生活，或者使您痛苦，可以服用调节情绪的药物。

周爱红：治疗方面： 1 痴呆的药物治疗包括多奈哌齐和美金刚等药物，如果有明显的烦躁行为，首选美金刚（10mg/片，第一周晚半粒，第二周晚1粒，如果没有副作用，第三周可以加到晚1.5粒，第4周晚2粒，最大量每天2粒，如果有副作用，不要加量或停用）。肝肾功能不全、癫痫不能使用。 2 幻听的治疗继续应用奥氮平，如果半粒幻听基本消失，继续半粒； 3 情绪差烦躁，现在用的艾司西酞普兰是治疗抑郁焦虑的，我看现在是每天半粒，此类药物起效要10天-2周，可以再继续服用10天，如果情绪控制好，继续每天半粒，如果情绪仍差，没有明显的不良反应，可以加到每天1粒。 4 关心老人，多和老人交流，避免批评，避免和老人争辩等刺激老人情绪不好的情况。

周爱红：先把早晨的减量，减到现在的一半，加到晚上。 如果这样还烦躁，可以继续加晚上的量，但是每次加非常小的量，每3-5天加一次，至最小有效剂量。

周爱红：目前的诊断感觉还不是特别的明确，有多重可能性，以下顺序不分先后： 1 脑血管病可能性，但是脑血管病多单侧局灶病变，急性脑梗DWI高信号，相应的ADC低信号，而老人的头核磁DWI 双侧半卵圆中心 侧脑室前后角比较广泛的高信号，而相应的ADC相上没有低信号，不太支持。但是如果老人病程中出现过低氧血症也可以导致缺血缺氧性脑病； 2 新冠时饮食差、电解质紊乱（比如低钠）、营养差等导致的代谢性脑病，比如渗透性脱髓鞘等，但是如果当时血钠等正常，不太支持； 3 病毒感染诱发的炎性脱髓鞘或自体免疫性脑炎； 4 其他少见的白质病变为主的疾病。 所以下一步要复查头MRI平扫+冠扫+DWI+SWI+增强，要查血常规、生化、维生素B12、风湿免疫相关指标，腰穿脑脊液常规 脑脊液生化 脑脊液感染、脱髓鞘、自免脑等相关抗体检查。下一步检查比较多，而且花费较多。 可以在当地医院复查头核磁，以及当地医院能查的血液检查先看一下，再指导下一步的诊疗。

周爱红：2 但是老人这个年龄不是典型高发病年龄，而且没有家族史，如果有条件，还可以进一步完成aβ配体-PET（阿尔茨海默病是aβ在脑内沉积导致的，aβ配体-PET可以显示脑内是否有aβ沉积）进一步证实是否是阿尔茨海默病。 3治疗方面： 1）认知方面的药物治疗包括多奈哌齐、美金刚、甘露特纳等药物，如果老人没有心率慢、心绞痛、心脏传导阻滞、哮喘病、癫痫病等其他疾病，可以用多奈哌齐（5mg/片），晚饭后半粒，1周后如果没有不良反应，可以加到晚饭后1片。美金刚（10mg/片，第一周晚半粒，第二周晚1粒，先这样吃一个月，如果没有副作用，可以加到晚1.5粒，最大量晚2粒）。如果有癫痫也不能使用。上述药物有进口的有国产的，国产的很便宜。甘露特纳是我国产的治疗阿尔茨海默病的药物，如果经济能力可以，也可以应用，150mg/粒，一次3粒（450mg），一日2次。 2）如果老人有明显的情绪低落、自卑等，可以应用改善情绪的药物，如西酞普兰（喜普妙，也有国产的），20mg/片，每天早饭后半粒，1周后加到早饭后1粒，每天1次。 3）多和老人交流，让老人做一些益智的事情或游戏，做力所能及的事情，尽量延缓疾病的进展。避免到离家较远的地方，避免走丢。