蒋小猛医生的问诊记录

蒋小猛：[医嘱] 你的第1.张图贲门比较松，齿状线不清楚，但是食管没有糜烂，这个看起来好像应该稍微有点反流的表现。第2.张图是幽门的图，这个图不对，不是要看的贲门的位置。我觉得你要看自己的症状，有没有反酸烧心的表现，如果有反酸烧心的表现，那你还是有食管炎的存在的，如果没有明显的反酸烧心，那就个暂时也可能是无症状的贲门的松弛。巴特食管肯定不是。

蒋小猛：[医嘱] 随访，观察即可，不需要特殊处理。

蒋小猛：[医嘱] 万古霉素口服14天，如果疗效不好或者反复，那就考虑洗涤粪菌移植。口服万古霉素我们院门诊开不了啊。

蒋小猛：[医嘱] 建议这个患者还是进行肠镜的检查。如果肠镜发现确实不能通过了，或者说肠镜提示确实有一定程度的狭窄了，那可以考虑肠镜下的扩张治疗。如果肠镜检查没有狭窄，那患者现在目前的症状的处理，我觉得可以吃点药，比如说吃马来酸曲美布丁和乳果糖治疗。

蒋小猛：[住院排队登记单] 医生已将患者加入住院排队登记 [医嘱] 好的。定期随诊。

蒋小猛：两周疗程结束后改雷贝拉唑早晚各一粒，瑞巴派特一天三次一次一片，再吃四周结束。然后停药一到两月复查呼气试验。

蒋小猛：目前不要紧张和焦虑，你这个就是功能性消化不良，你现在就吃复方阿嗪米特肠溶片，吗丁啉和胃苏颗粒再吃两周，吃完两周就结束，就不要吃了。重点我觉得是心情要放松，没必要紧张和焦虑，越是紧张和焦虑那越容易引起这个位置的不舒服。另外你肠镜的话是可以做的，也不是说不能做，因为现在你35岁，我们也建议病人，如果可以从体检的角度去做个肠镜，但是你暂时不做，我觉得也没问题。反正肠子的疾病不是太考虑的。 【处方】 胃苏颗粒(无糖型) 5g*9袋 数量：5盒 多潘立酮片（吗丁啉） 10mg*30片 数量：2盒 药品用法用量请查看处方详情

蒋小猛：【观察，不适随诊】 复查时间：30天后 复查项目：门诊面诊 复查医院要求：以上复查内容必须在本院进行

蒋小猛：建议查全胸片及胃肠镜。 如果没啥大问题，可以吃奥美拉唑早晚各一粒，整肠生一天三次一次两片。肛门口局部按压痛小疙瘩有可能是局部毛囊炎或皮肤感染，可以口服头孢。避免久坐。

蒋小猛：我看一下时间都不够了，但是你的大概情况我也了解了，关于诊断的问题，目前还是暂时不要定论，可以考虑克罗恩病，但是还是要随访复查。治疗我觉得目前的方案就是刚才讲的第1个维持目前的肠内营养的治疗加益生菌的治疗。第2个小朋友，如果能够吃一点谷参胶囊，你可以给他吃一点，第3个每个月复查钙卫蛋白，大便常规加隐血，如果这个钙卫蛋白突然往上跑或者大便发现脓细胞，红细胞和隐血(+)，那你就及时的来做肠镜。如果说没有变化，那你就可以等到1年一定要复查1次肠镜。 【用药建议】谷参胶囊一天三次，一次一片。