胡勇医生的问诊记录

胡勇：[生活医嘱] 一. 复习了宝宝的病史，出生后第一阶段诊疗还算顺利。后面出现下消化道不全梗阻表现，巨结肠不能排除。 二. 近期出现婴儿肝炎综合症的情况，考虑存在胆汁淤积，需警惕先天性胆道闭锁。 三. 复旦新生儿诊疗中心专家同意胡医生的观点：宝宝出生后第一阶段诊疗还算顺利。后面出现下消化道不全梗阻表现，巨结肠不能排除。 近期出现婴儿肝炎综合症的情况，考虑存在胆汁淤积，需警惕先天性胆道闭锁。 建议：这个孩子可以继续在苏州儿童医院诊疗。 四. 复旦新生儿诊疗中心小儿外科专家的意见：在当地继续治疗或者转来上海都可以的，看家属自己意愿，建议直肠活检还是需要做的。 五. 上海市儿童医院小儿外科吕志宝教授的意见：可以转过来，明天上午可以来上海市儿童医院北京西路院区门诊。

胡勇：[生活医嘱] 一. 您宝宝有上感症状，但目前无明显的支气管炎和肺炎等下呼吸道感染征象，主要以对症治疗为主： 1. 注意观察体温，不管体温是否稳定，对于上感的宝宝，都要观察体温。如果宝宝有发热，首先解被散热，降低室温，物理降温，适当喂温开水。 2. 保持呼吸道通畅，鼻塞严重，可以用小温热毛巾，在鼻子上方热敷。建议近期采取呼吸道通畅的睡眠体位：上身抬高20度左右的头高脚低位。 3. 鼻塞、流涕、咳嗽明显时可以口服盐酸西替利嗪滴剂（仙特明）每天1次，每次3滴。 4. 宝宝若有明显咳嗽，可以先口服金振口服液，超声雾化是辅助治疗，可以与口服药物同时使用。必要时：易坦静+金振口服液+仙特明+超声雾化。易坦静每天2次，每次2.5毫升。 目前抗生素使用依据。 5. 继续观察呼吸、体温变化，精神反应，吃奶及大小便情况，如上述情况尚好，可以暂时居家护理观察。 6. 如果有精神反应差、拒乳、频繁成串咳嗽、发绀，或者持续高热不退，建议去医院面诊一下。 二. 肺炎链球菌(+)，只能说明采集标本部位可能存在定植，但不一定有致病。

胡勇：[生活医嘱] 一. 从宝宝的喂养史，腹泻的诱因、发生发展、治疗效果及化验结果等方面综合分析，考虑宝宝存在乳蛋白过敏及继发性乳糖不耐受。 一般是宝宝自身存在过敏体质，接触了食物中或者环境当中的过敏原的刺激而导致过敏。 敏宝宝的大便做轮状病毒、诺如病毒等肠道病毒抗原检测，往往呈阳性，不一定有病毒感染。 而且病毒性肠炎是自限性疾病，病程多为7-10天左右。 如果宝宝的确存在比较明显的牛奶蛋白过敏，适度、深度水解配方奶粉都不能达到有效的防治效果；只有氨基酸奶纽康特效果会明显一些。 建议： 1. 暂时直接改为氨基酸奶粉纽康特喂养，让宝宝消化功能恢复正常。 2. 因为宝宝已经断奶了，改纽康特喂养2-3个月左右，逐渐转为适度水解配方奶粉雀巢超启能恩喂养。 3. 改变喂养方式，结合药物调理治疗：纽康特-超启能恩，益生菌妈咪爱+蒙脱石散。 二. 关于辅食添加 1. 建议先氨基酸配方奶喂养，1-2周，等宝宝消化功能正常后，再开始添加辅食。辅食是辅助的食物，婴儿期主要还是以配方奶喂养为主。 2. 建议满6月龄开始尝试添加辅食，先从低敏的含铁米粉开始添加，由少量到多量。 3. 对于牛奶蛋白过敏的宝宝，添加辅食时应注意避免添加牛奶、蛋白、海鲜、花生等富含蛋白质的食物，避免婴儿过敏。随着宝宝月龄的增加，辅食也可以少量添加些含有蛋白质的食物，让宝宝逐步脱敏。 三. 既然尝试了适度水解奶粉，仍然有不耐受的情况，建议直接换氨基酸奶粉纽康特喂养，以便尽早改善乳蛋白过敏的状况，有利于后面的辅食添加及转奶。 从诊断性治疗乳蛋白过敏的效果来说，氨基酸配方奶没有过敏原性，适用于敏宝宝第一阶段的喂养。 二者之间在于蛋白质水解程度的不同。营养方面没有本质的差别。 四. 科普一下水解奶粉 1.适度水解的奶粉，也叫轻度水解的奶粉，是把蛋白质分子水解成大分子的多肽，代表产品有雀巢超级能恩。 2.深度水解的奶粉就是把蛋白质分子水解成小分子的多肽，代表产品有蔼尔舒； 3.完全水解的奶粉就是氨基酸奶粉，它的代表产品是纽康特。 无论是何种程度的时间奶粉，营养成分都是一定的，只不过是将奶粉当中的蛋白质分子分解成了不同程度的多肽，直至氨基酸，有利于消化吸收，并降低过敏原性。其营养价值是相同的。 五. 注意防治胃食管反流 1. 定时定量喂养，避免过量喂养。您宝宝现在体重7kg，每天每kg体重的总奶量在120ml左右，分成7顿喂养，每顿在120ml左右。 2. 保持头高脚低的睡眠体位：6个月以内的小婴儿，胃呈横位，上口松，下口紧，易发生胃食管返流，建议的睡眠体位：上身抬高20-30度的头高脚低位。

胡勇：[生活医嘱] 一. 血常规提示轻度贫血，其它项目正常范围。可以适当补充铁剂及维生素B12制剂。 二. 考虑宝宝存在轻度乳蛋白过敏 1. 建议妈妈忌口下继续母乳喂养，母乳不足部分补授适度水解配方奶雀巢超启能恩，换2-4周看看效果。 2. 定时定量喂养，宝宝现在体重5.2公斤左右，以目前的月龄，每天每公斤体重的总奶量在120-150毫升左右，即650-800毫升左右，分成8顿喂养，每顿约80-95毫升。 3. 怎么样算是有效果了？ 宝宝消化系统功能正常，吃奶好，大便正常，无肠胀气肠绞痛等症状。无皮疹，体重增长好。 三. 您宝宝体重在P10-P25之间，还是落后的。 考虑与宝宝存在喂养不耐受，消化功能紊乱，腹部不适，影响食欲，奶量减少，加上消化吸收不良，谢谢生长发育。 四. 培菲康和复方胃蛋白酶散可以吃。 五. 3个月以内的宝宝不停夜奶，每3小时左右喂一顿奶，每天喂8顿，夜间睡着了，最多不超过4小时，要叫醒喂奶。满3个月龄后，可以停1顿夜奶，每天喂7顿。

胡勇：[生活医嘱] 一. 过敏性肠炎 1. 建议妈妈忌口下继续母乳喂养，加补授氨基酸奶粉纽康特。 2. 喂养的目标是尽量能够妈妈忌口下的母乳喂养，在实现这个目标的过程当中，逐渐增加母乳的量，补授纽康特并逐渐减量，是比较好的选择。目的是降低肠道过敏的发生风险。 3. 母亲饮食结构要调整，建议减少或者近期规避鲜牛奶、鸡蛋白、花生、豆制品及带壳海鲜的摄入。酸奶、奶粉尤其是低敏配方奶粉、鸡蛋黄、河鲜、猪肉、鸡肉都可以吃。试错法是诊断食物过敏的一种方法：几天内只增加某一种易过敏食物，如果宝宝出现皮疹等过敏症状，则需忌口这种食物。 4. 宝宝机体的过敏程度会随着年龄的增长而逐渐减轻，这也就使得以后把补授的氨基酸奶粉逐步转为适度水解配方奶粉成为可能。 二. 尿布皮炎 与宝宝大便不正常有关，还有护理不当的因素。治疗建议： 1. 洗完屁股以后轻轻擦干，日常涂氧化锌软膏保护。 2. 皮疹严重的部位，可以用尤卓尔与百多邦交替外涂，每日各2次。迁延不愈的，加用美克外涂防治真菌感染。 3. 日常注意局部清洁、保湿。每天要洗1次澡，洗澡时间不要太长，10-15分钟左右，减少对皮肤的刺激。还要避免捂热。 三. 关于淋巴结肿大 如果大小没有变化，没有明显的触痛、红肿，可以任其自然，继续观察。 四. 关于斜颈 1. 需要做个颈部超声，明确是否存在肌性斜颈及程度，然后再评估采取相应的干预措施。 2. 还是要明确诊断后，听从骨科专科医生的指导，不建议自行采取矫治措施。 五. 关于冻奶可以保存3个月左右，只能解冻喂养一次。可以把保质期内的冻奶喂完。

胡勇：[生活医嘱] 从宝宝的喂养史，消化系统表现，口服益生菌的效果等综合评估，宝宝存在喂养不当，乳蛋白过敏，胃食管返流等问题。 一. 改变喂养方式 1. 建议妈妈忌口下继续母乳喂养，加补授适度水解配方奶粉雀巢超启能恩。 2. 适度水解配方奶粉无论在营养、价位和口感上都与普通奶粉是想差不多的，但是容易消化的，可以减轻、减少过敏性肠炎的发生。 3. 母亲饮食结构要调整，建议减少或者近期规避鲜牛奶、鸡蛋白、花生、豆制品及带壳海鲜的摄入。酸奶、奶粉尤其是低敏配方奶粉、鸡蛋黄、河鲜、猪肉、鸡肉都可以吃。试错法是诊断食物过敏的一种方法：几天内只增加某一种易过敏食物，如果宝宝出现皮疹等过敏症状，则需忌口这种食物。 4. 宝宝机体的过敏程度会随着年龄的增长而逐渐减轻，这也就使得以后把补授的适度水解配方奶粉向普通奶粉逐渐转奶成为可能。 二. 防治胃食管反流： 1. 定时定量喂养，避免过量喂养。您宝宝现在体重4.1kg，每天每kg体重的总奶量在150-180ml左右，分成8顿喂养，每顿在75-90ml左右。 2. 保持头高脚低的睡眠体位 1）新生儿及6个月以内的小婴儿，胃呈横位，上口松，下口紧，很容易发生胃食管反流。因此，6个月以内的小婴儿推荐减少溢乳、吐奶的睡眠体位：上身抬高20-30度的头高脚低位。 2）6个月以内宝宝不枕枕头，6个月以后开始枕1公分的枕头。 3. 一般来说，宝宝鼻咽部不畅或者喉中痰鸣，多因咽喉部有粘液，可以通过改变睡眠体位，奶后冲洗一下口咽部，来改善。奶后马上喝1-2勺温开水冲一下口腔和咽部。 三. 口服益生菌，调理肠道微生态。

胡勇：[生活医嘱] 1. 考虑宝宝存在乳蛋白过敏和继发性的乳糖不耐受。 2. 目前宝宝是小婴儿，主要根据喂养史和皮肤、肠道的过敏表现来做临床诊断和诊断性治疗。 3. 如果宝宝的确存在比较明显的牛奶蛋白过敏，适度、深度水解配方奶粉都不能达到有效的防治效果；只有氨基酸奶纽康特效果会明显一些。 而且，随着宝宝年龄的增长，机体对过敏的耐受性逐渐增强，乳蛋白过敏会逐渐减轻，对水解奶粉的要求会逐渐降低。 4. 可以口服益生菌妈咪爱，每次半袋，每日2次；蒙脱石散每次1/3袋，每日3次。 蒙脱石散一般在奶前1小时，益生菌在奶后半小时到1小时。益生菌一般服1-2周，蒙脱石散在腹泻症状明显改善后逐渐减少服用次数，至停药观察。 5. 是否添加乳糖酶，取决于是否有乳糖不耐受的表现，因为乳糖不耐受多继发于乳蛋白过敏，多数情况下，乳蛋白过敏的问题解决了，乳糖不耐受的问题也随之解决了，就不需要吃乳糖酶了。 如果通过改变喂养方式和药物调理以后，宝宝大便仍然有明显带泡沫、水便分离、明显酸臭味、带奶瓣或者蛋花汤样，屁多，提示乳糖不耐受，可于喂奶前直接口服酸性乳糖酶酷沛5-6滴，每天7-8次。

胡勇：[生活医嘱] 1. 建议继续抗感染及加强呼吸管理等对因对症治疗。注意保持头高脚低的睡眠体位，防治胃食管返流。奶后喝两口水冲洗一下口咽部的残余奶液。 2. 感染呼吸道合胞病毒后，宝宝体内会产生IgM（急性期抗体）和IgG（长期抗体），但新生儿免疫系统不成熟，抗体生成能力较弱，产生的抗体量可能不足以提供保护。 3. 宝宝爸爸妈妈感冒，注意戴口罩等与宝宝适当隔离。注意房间适当定时开窗通风。 4. 宝宝爸爸妈妈一般不需要刻意去做相关检查。

胡勇：[处方] 1个 [生活医嘱] 一. 您宝宝出现便秘/便秘倾向，处置建议如下： 1. 1天无大便，选用干净的肥皂，用小刀削成筷子粗细的肥皂条，长2公分左右，3-5根塞入肛门，刺激宝宝排便； 3天以上无大便，或者宝宝腹胀明显，可给予开塞露10毫升通便一次。 2. 建议继续妈妈忌口下母乳喂养，母乳不足的部分，不建议吃羊奶，建议雀巢超启能恩适度水解配方奶喂养，因为羊奶粉与牛奶粉有交叉过敏，牛奶粉过敏的羊奶粉也会过敏。适度水解配方奶粉口感与普通奶粉近似，营养价值也是相当的。 3. 口服益生菌、乳果糖，调理宝宝排便功能。 口服益生菌，比如宝乐安、妈咪爱或者小培菲康都可以，奶后1/2-1小时服用，调理胃肠功能。服1-2周。 乳果糖 7.5毫升，每天1-2次，奶前1小时服用，服2-3天，大便情况改善后可停服。 4. 避免受热，导致出汗过多，易便秘。 5. 适当补充温开水及富含纤维素的辅食。对于牛奶蛋白过敏的宝宝，添加辅食时应注意避免添加牛奶、蛋白、海鲜、花生等富含蛋白质的食物，避免婴儿过敏。随着宝宝月龄的增加，辅食也可以少量添加些含有蛋白质的食物，让宝宝逐步脱敏。 二. 如何正确地进行混合喂养？ 1. 混合喂养有两种方法：一种是补授法。每次把妈妈的双侧乳房吃空，然后再补充配方奶，配方奶紧接着不需要间隔时间；第二种就是代授法，就是几顿奶纯母乳，几顿奶配方奶。 2. 混合喂养建议采取补授法：就是每3小时喂一次奶，先喂母乳，双侧乳房吃空以后马上添加配方奶，直到孩子吃饱为止，几次下来，可以大致知道每3-4小时需要补的配方奶的量。两顿奶中间，如果孩子还有吃奶的需求就母乳喂养，即安慰性按需哺乳。 3. 以您宝宝目前的体重和月龄，每天每kg体重的总奶量在100-120ml左右，分成6-7顿喂养，逐步以辅食替代上下午各一顿奶量。 三. 关于宝宝常出现鼻塞、鼻屎多、喉中痰鸣 1. 一般来说，宝宝鼻咽部不畅或者喉中痰鸣，多因胃食管返流，导致咽喉部有粘液。 2. 可以通过改变睡眠体位，防治胃食管返流，并且在吃奶后冲洗一下口咽部来改善。建议奶后马上喝1-2勺温开水冲一下口腔和咽部。 3. 若鼻塞严重，可以用小温热毛巾，在鼻子上方热敷。 四. 防治胃食管返流注意点： 1. 定时定量喂养，避免过量喂养。 2. 推荐减少溢乳、吐奶的睡眠体位：上身抬高20-30度的头高脚低位。

胡勇：[生活医嘱] 分析及处置建议： 1. 您宝宝呼吸道合胞病毒肺炎住院5天，出院已4天，目前整个病程10天左右，应该是处于肺炎治疗后的恢复期。如果宝宝还有比较明显的咳嗽，可以口服易坦静，每天两次，每次1.5-2.0毫升；盐酸西替利嗪滴剂，每天一次，每次2-3滴。 2. 注意加强护理。 宝宝轻咳，鼻咽部不畅或者喉中痰鸣，多因咽喉部有粘液，可以通过改变睡眠体位，奶后冲洗一下口咽部，来改善。奶后马上喝1-2勺温开水冲一下口腔和咽部。 6个月以内的小婴儿推荐减少溢乳、吐奶，保持呼吸道通畅的睡眠体位：上身抬高20-30度的头高脚低位；6个月以内不枕枕头，6个月以后开始枕1公分的枕头。 3. 可以继续做雾化3-5天：每次布地奈德1支+异丙托溴胺1/3支+生理盐水2ml，每天雾化2次。 4. 宝宝目前处于肺炎的恢复阶段，应该会有少量的咳嗽；还可能因为护理不当造成胃食管反流、呛奶。先雾化看看，如果效果不好或者咳嗽等症状有突然加重，建议去医院复诊，让医生听听心肺，必要时复查胸片。