张炎医生的问诊记录

张炎：[医嘱] 等待协和住院通知，若周二仍无通知，建议尽快外院开始治疗。 我院医联体单位咨询床位北京第六医院和北京隆福医院。 亦可咨询就近医院，如清华长庚。 治疗方案，先尝试阿扎胞苷联合维奈克拉方案。 若经济条件允许，可同步联合吉列替尼80mg/日。 住院前，可在家服用羟基脲，每日二次，每次1.0g（2粒），控制白细胞增加。 若有病情变化，及时急诊就诊。

张炎：[医嘱] 初步考虑IgM型M蛋白血症。 可进一步行骨髓检查评估有无华氏巨球蛋白血症。 目前结果认为肾功能损伤与M蛋白关系不大。可定期复查M蛋白水平和肾功能

张炎：[医嘱] 建议采用苯达莫司汀联合利妥昔方案治疗，总疗程六程，若耐受不好，至少四程。 联合BTK抑制剂，可提高缓解率，降低复发率。 若上述化疗方案耐受良好，可联合用药。 完成化疗后，进行利妥昔单抗和BTK抑制剂维持治疗，两年。

张炎：[医嘱] 复查胸腹盆腔CT及相关血液检查，详见沟通记录

张炎：[医嘱] 整体策略是等到骨髓抑制恢复，开始采用新的治疗方案，化疗，这边因为依托泊苷和阿糖胞苷感觉效果还不错，所以所以可以在后续的治疗中再尝试一下这个方案，当然剂量的可以稍微减一点。第2个，我们最近有2个副特别复发难治的病人尝试了1个新药，叫林普利赛，也测了脑脊液的药物浓度，感觉透过率还是不错的，也可能有效。当然，传统药物可以选择替莫唑胺，或者来那度胺跟化疗做一个组合。 CART联合自体造血干细胞移植或者单独使用cart都可能对中枢淋巴都是有效的，可以考虑使用。但是如果这个比较慢，暂时无法进行，也可以先化疗。最后，双特异性抗体，就是最近上市的高罗华，也有嗯个别的病人或者国外的一些案例显示是有效的，我想未来可能需要的话也可以尝试。 组织最近的核心治疗应该是以选1个小分子靶向药，联合1个可以耐受的强度的化疗去去控制放疗，刚才讲过，主要是因为有脑脊液的受累，所以如果做全脑加全脊髓的放疗，毒性太大了可能比较困难

张炎：[医嘱] 评估G-CVP方案疗效，包括外周血肿瘤细胞，淋巴结大小变化和视神经变化（通过B超）。 若有效，可在保持现有方案的基础上，添加来那度胺或蒽环类药物加强疗效。 若无效，需更换方案，如维泊妥珠单抗联合化疗或联合靶向（来那度胺，伊布替尼）等

张炎：[医嘱] 结束治疗后可维持治疗2年。若利妥昔单抗维持治疗毒性较大无法耐受，也可停止维持。 之后一年，每六月复查CT评估一次。

张炎：[医嘱] 1，骨科处理骨折等急性并发症。 2，开始二线化疗，可采用达雷妥尤单抗为基础的方案，联合卡非佐米或泊马度胺等。

张炎：[医嘱] 建议尽快完成干细胞的采集，采干的动员方案可以采用，含有依托泊苷的方案，或者根据当地移植中心的建议，采用含有阿糖胞苷的方案。后续治疗建议使用含有噻替派的化疗，再次取得完全缓解之后去做自体移植。自体移植预处理需要使用噻替派的方案。再次诱导的过程当中可以联合予噻替派机制不同的药物如来那度胺，阿糖胞苷等。

张炎：[医嘱] 建议继续目前的方案，完成6-8个周期的巩固化疗，之后进行结束治疗的评估，如果PET CT获得完全缓解。后续的治疗，可以考虑自体造血干细胞移植巩固。因为有一些研究显示年轻高危的病人，在缓解之后做自体造血干细胞移植巩固是有获益的。当然这种疗法现在有一点争议，如果身体状况不是太好，加上患者64岁，不做自体完全没问题。cart巩固的数据目前还没有，只能说理论上可能有效。