张晓华医生的问诊记录

张晓华：[医嘱] 1.加强营养支持，肠外为主，尽可能早期肠内营养（肛门有排气，闻及肠鸣音）2.加强抗感染治疗 3.如果内科保守治疗有效，建议继续保守，如果有明确外科手术指征，建议外科会诊。

张晓华：[医嘱] 1.诊断明确：晚期胰腺癌，伴广泛腹腔转移、肝脏转移可能 2.目前主要是肿瘤压迫腹腔神经引起的疼痛和肿瘤扩散转移引起的消化道梗阻症状 3.对于疼痛的处理，用曲马多，吗啡如果控制不住，可考虑请疼痛科（有些医院麻醉科）会诊，通过镇痛泵止痛 4.目前这种情况显然没有手术指征，接着需要考虑的是否能耐受化疗，从血常规、肝肾功能等生化指标来看，应该可以化疗，至于化疗的副作用，可以先做1、2个疗程再观察观察 5.但是如果不选择化疗，那只有对症支持治疗，总体感觉化疗是比较积极的办法 6.不建议转院

张晓华：[医嘱] 1.发病第二周，重点预防治疗感染，因患者有胆囊结石病史，重点关注胆道感染 2.纠正代谢性酸中毒，调整电解质酸碱平衡 3.全身营养支持治疗 4.密切观察病情变化，腹痛腹胀缓解情况，心肺功能及血常规生化指标监测

张晓华：[医嘱] 替戈拉生片每日二次每次一片（50mg）,胶体果胶铋胶囊每日二次每次2粒（220mg），饭前半小时；阿莫西林胶囊每日二次每次4粒（1.0克），呋喃唑酮片每日二次每次1粒（100mg),饭后1小时，疗程二周。

张晓华：[医嘱] 1.诊断明确，重症急性胰腺炎（胆源性）2.经过2周多积极治疗后目前主要治疗方向是控制感染，患者有糖尿病、冠心病病史，免疫功能低下，近几天的血象及中性粒细胞明显升高，贫血加重，临床治疗难度加大。3.同意当地医院的治疗原则，后面主要是加强抗感染和全身营养支持治疗，输血，白蛋白应用等。4.密切观察病情变化，血红蛋白下降明显，观察排便情况，是否有内出血可能。5.目前不建议手术治疗。

张晓华：[医嘱] 1.急性胰腺炎诊断明确，当地治疗有效。2.急性胰腺炎的发病原因主要包括胆道结石、酗酒及暴饮暴食、高脂血症等 您的情况应该是后面两种原因。3.基本明确原因后就应该从源头做起：禁忌辛辣刺激性食物和禁忌烟酒。4.目前您的腹痛缓解，身体状况良好，不建议用中药，建议复查血液生化指标包括肝肾功能血糖血脂淀粉酶等，复查胰腺CT或MRCP，观察您目前的胰腺、胆管胰管情况，根据结果再作针对性处理。5.祝您健康！

张晓华：[医嘱] 1.急性胰腺炎的诊断标准：典型的腹痛症状、血淀粉酶、脂肪，酶指标以及影像学（CT、MRI）依据，这3条依据都符合，同意医院的诊断：急性胰腺炎。 2.关于假性囊肿的处理，一般来说如果没有明显的腹胀或腹痛或囊肿压迫等其他症状，可以观察，3月后复查是否有吸收或缩小的可能，但从影像学报告来看，您的囊肿似乎含有混杂物，考虑包裹性坏死，吸收可能要慢一些，但是只要没有感染，没有临床症状，建议3月后复查 3.一般来说，无临床症状者或轻微症状者，换家医院可能要求再次血液、影像学检查，再根据检查结果提出病情评估、治疗意见，这样时间、费用都要增加，最后处理意见可能也差不多。因为囊肿吸收、身体康复需要一定的时间，所以建议先观察吧；您如果不放心，也可以带全资料到其他医院看看。

张晓华：[医嘱] 1.过敏原检测结果屋尘螨/粉尘过敏，其余食物没有过敏，感觉过敏与急性胰腺炎发病没有关系。 2.目前胰腺恢复良好，今后注意控制高脂、辛辣刺激性食物。

张晓华：[医嘱] 1.急性胰腺炎常见的原因有：胆源性，包括胆囊结石或胆管结石；酗酒和暴饮暴食；高脂血症；其他少见原因。 2.根据检查结果，你自己再回忆一下，是否可能与饮酒有关。 3.整体感觉症状不重。 4.还有自身免疫性胰腺炎，血清IgG4升高，你的检查结果稍高一点，但其他自身免疫性指标都正常，似乎诊断自身免疫性胰腺炎有些勉强。 5.建议到医院抽血做食物过敏原检测 ，看看哪些食物会产生过敏，有针对性的回避一下。

张晓华：[医嘱] 1.脂肪酶升高对胰腺炎的诊断特异性较强，淀粉酶升高没有达到正常上线的3倍，到结合临床腹痛症状，从诊断依据来看应该是考虑急性胰腺炎,但从2次CT片上看，似乎不重，所以您也不必过于担心 2.建议目前可口服雷贝拉唑、熊去氧胆酸胶囊、胰酶肠溶胶囊等药物可以改善症状 3.节后可以复查淀粉酶、脂肪酶等指标看看是否降下来了，还有要观察腹痛缓解情况，如果用药后无效，建议胃镜检查。总体感觉您的情况不重，但节日期间要注意休息，清淡饮食，禁忌辛辣刺激性食物。祝您健康！