方峻医生的问诊记录

方峻：目前的问题是癌胚抗原水平增高，PET/CT上见到纵隔区域高代谢的增大的淋巴结。 那么这个肿大的淋巴结是不是肿瘤？是淋巴瘤，还是其他地方的癌症转移过来的？PET/CT是回答不了这个问题，想要回答这个问题，就需要对这个可疑的淋巴结进行活检，去做病理检查，通过病理检查确定诊断。 但是这个部位的淋巴结看起来不好取，而且这个淋巴结虽然是增大的，实际的尺寸又不是非常大。建议您找胸外科医生看看，手术活检是否可行，或者能否通过胸腔镜进行活检，您需要外科医生的意见。 如果外科医生说可以做，您觉得可以承担手术的风险，就做活检。 如果外科医生说不能做，或者手术风险太大，您不想冒大风险，那就要定期复查，每隔几个月复查增强CT，看看这个淋巴结长大了没有，长大了多少，在合适的时机活检。 另外，在PET上面还报了多个部位的结节或者包块，比如肺部多发结节，右侧肾上腺占位，右侧附件占位，一侧扁桃体局限性代谢增高，这些地方是炎症还是肿瘤，其实PET只能给提示意见，也不能直接确定。在复查的过程中要注意复查这些部位，如果变化很快，这些部位也可以做活检来协助诊断。

方峻：复查PETCT，评分1分，疗效评估是完全缓解，效果很好

方峻：建议做全身PET/CT或增强CT评估淋巴瘤病灶，如果淋巴结或包块比以前增大增多，疾病在发展进展，建议再次做活检，确证淋巴瘤复发，如果确实是复发了，后续治疗建议做CART治疗，或者其他临床试验，或者二线化疗方案联合靶向治疗。

方峻：血常规中淋巴细胞降低是治疗后常见的反应。肾功能中尿素氮稍高，但是另外一个指标肌酐是正常的，可以观察，适当控制饮食

方峻：建议先检查，明确目前淋巴瘤是否复发或进展，根据结果判断，如果确定是复发进展，可选择CART细胞治疗，新的靶向药物比如维奈克拉，二线化疗

方峻：尿素氮稍高，可以观察和复查，适量减少蛋白质摄入，少吃高蛋白食物，过段时间复查，如果正常了就不用多担心。 请先做好核酸，预期八号九号安排住院床位

方峻：请找到之前给患者做手术/活检的医院的病理科，如下操作： 1. 借阅当时的病理切片(染色的组织切片)（病理号：21-2451），这些切片在我院会诊后，会全部退回给您归还。 2. 请他们借出蜡块，我们医院会诊后，会把没有用完的蜡块还给您。患者病情特殊，请尽量借出蜡块。 3. 如果实在不能借出蜡块，请他们帮忙切20-25张白片，其中每张片子厚度约4微米。这些切片会诊时可能用于进行免疫组化等检查，做完后会存档，一般不会返还给您。 4. 请周四来我的专家门诊，安排全身PET/CT检查。 目前已安排PET检查，准备做病理会诊。

方峻：根据全身PET/CT和骨髓检查结果确定下一步诊疗方案。

方峻：最近的pet结果显示仅有左侧肾上腺病灶有代谢活性增高，而且比原来好一些，这样仅剩的局限性的病灶，也可以考虑做局部的放疗。 二线化疗方案多数比较强烈，患者目前血象低，恐怕难以耐受。如果患者不做放疗，可以考虑选择比较温和的二线方案。 从新药联合的角度看，患者已经联用过奥布替尼和来那度胺，现在联用奥布替尼是有效的，而且用的时间不长，可以继续联用。如果血象一直不能很好地恢复，也可以考虑单用奥布替尼，或者奥布替尼联合利妥昔单抗控制病情。 淋巴瘤突变基因二代测序显示有TP53突变，这个基因突变的患者容易耐药或复发，目前没有特殊的对应的靶向药物，免疫化疗联用地西他滨可能提高疗效，但是地西他滨也有对血象有一定的影响。 小结一下，在血象没有恢复的情况下，局部放疗是比较合适的选择。也可以考虑单用奥布替尼，或联用奥布替尼和利妥昔单抗做一个治疗上的过渡。 建议尽量加强支持治疗，帮助骨髓抑制恢复，提高血象。

方峻：免疫化疗治疗