马恩陵医生的问诊记录

马恩陵：可以先做一下PET-CT，看腹部是否有广泛转移，因为现在这种可能性比较大。如果只是术后黏连性肠梗阻，或是用药导致穿孔形成的黏连性肠梗阻，那应该不会出现满腹腔的大量腹水，这种情况多数是终末期癌的表现。晚期肿瘤如果出现大量腹水，大部分病人的生存期很难超过三个月。如果PET-CT显示确实是广泛转移，手术应该是切不干净转移灶的，切癌的意义不大。只要尝试看能不能解决肠梗阻。 如果PET-CT未发现广泛转移，那也许是黏连引起的肠梗阻，手术只需要解除引起梗阻的黏连带，但大量腹水而没有广泛转移的可能性不大。 不管是否有转移，做肠梗阻手术的后果也不好预测，因为大量腹水加上糖尿病对术后切口能否长得上是个挺大的问题。如果长不上，天天往外流腹水还有可能导致腹腔内逆行感染，也是有很大的生命风险。 所以是否要手术解除肠梗阻，自己需要综合考虑。 如果不做手术，可以请消化内科在梗阻部位放支架维持一段时间。也可以尝试每天喝100毫升石蜡油（液体石蜡）润滑肠道，有助于肠内容物挤过狭窄肠段。

马恩陵：从去年和今年的影像学检查来看，生理性积液可能性大。可一年后复查。

马恩陵：从全身影像学检查、内镜检查、血液检查等结果来看无导致体重爆降的晚期恶性肿瘤或严重代谢性疾病。 考虑体重下降乃节食减肥效果。现有饮食正好维持了现有体重。BMI基本18，为正常底限。无需进一步检查治疗。 需定期肠镜（息肉切干净后3-4年一次）和甲状腺B超（每年一次）

马恩陵：占位是粘膜下的比较小的实性肿物，仅有1.5公分。最好是结肠镜能镜下切除，如果切除不了可以暂时观察，因为已经2年大小没有变化，也可能较长时间不会有大小变化，现在做腹腔镜似乎不是很合适。因为肿物长时间也没有生长，也没有造成阑尾开口引流不畅而引起的阑尾炎，但腹腔镜手术本身有损伤并可能引起并发症。 可以定期复查结肠镜，或何时出现急性阑尾炎时，再腹腔镜一并切除

马恩陵：33岁胃癌手术，术后已5年，已经算是很不错的生存期了，因为越年轻，代谢越旺盛，恶性肿瘤生长也特别快，术后生存期一般都比较短。 目前的治疗差不多就是最好的治疗方法了。还有一种免疫治疗方法，非常昂贵，但是效果难以评估，因为总共现在国内也就100多人尝试。治疗1次需要300万，而且还有一定的风险。因为使用的病人很少，所以还没法儿评估对晚期胃癌病人到底效果如何。

马恩陵：首先不幸的是病情应该已到了终末期，回天无术了。 手术当时就是晚期，因为是卵巢癌，才比我们普通外科的恶性癌要好一些，所以才有可能生存4年多，要是普通外科的恶性癌，恐怕生存期会短不少。 现在各种化疗药物均已尝试过，都已无效了。手术恐怕也没法做了，或是没啥效果也就没有意义了。因腹腔内肯定粘连非常厉害、转移复发灶也一定非常多，所以会导致大量腹水和肠梗阻，转移灶可能已经侵入了多处肠管导致梗阻或者是严重的粘连导致梗阻。 目前状况靠手术和药物应该都无法治疗癌本身、无法延长生存期，甚至也无法减轻痛苦改善生活质量。 大量腹水和胸水提示终末期已到，所以没有有效办法处理。太痛苦了而放一下胸腹水确实是能缓解几个小时的胀痛，但是很快又会充满，而且放胸腹水损失的蛋白会比较多，更加重胸腹水再产生。 可以尝试用利尿药速尿，加上补钾，也许能缓解一点腹胀胸胀，至少蛋白丢失，不会像抽胸腹水那么厉害。 能否胃肠营养需要看肠道究竟是完全梗阻还是不完全梗阻？如果是完全梗阻，那什么也不能吃，如果是不完全梗阻，可以少量的尝试。鉴别完全梗阻和不完全梗阻，最有效的方法还是从鼻胃管每天打入100ml液体石蜡（石蜡油），夹闭胃管3小时再打开，连续3天，观察3～5天，看有无石蜡油排出在便池水面有油花出现。如果有油花，提示没有完全梗阻，可以少量给予肠内营养试试（但终末期患者消化液分泌也减少，无肠梗阻也经常消化不了而腹胀。如果5天都没有油花排出，那肯定是完全肠梗阻了，只能靠静脉营养维持。最后静脉营养也代谢不了了，那就到最后了。

马恩陵：贲门胃底癌位置太高了，用腹腔镜做起来有点费劲，所以当时病理显示上面距离癌只有0.5cm，一般最好是切缘距癌灶2以上，本例切缘距离癌灶0.5cm可能是导致吻合口复发梗阻的可能原因。 虽然手术时癌灶已侵犯胃壁全层，已经是挺晚期的了，淋巴结清扫的总数不太多，虽然转移的只有1个，但总数只有8个，也不敢说，就真只有1个淋巴结里有转移癌。 从现在的CT来看，似乎腹腔也没有很多很大的可能是转移的淋巴结，而且腹腔里未见充满腹水（充满腹水就是到终末期了，一般生存期不易超过3个月）。现在没有充满腹水的话，应该寿命还有3个月以上，以上多少，就不好预测了。 从我个人感觉来说，现在主要的问题很有可能就是这个贲门局部吻合口复发的问题。胃癌对化包括对靶向治疗来说反应不是太好，所以他化疗1年反而不断在快速进展。 由于吻合口的位置是比较局限的1个范围，倒是可以尝试一下用放疗，因为以前有过这种类似的切缘离癌灶比较近的贲门癌，我也愿意用放疗试一试。 我感觉化疗哪个方案其实对胃癌的效果都不太好，所以不妨可以考虑试一下放疗。 患者当时手术的时候已是比较晚期的，实际上生存期不会太长的。放疗不可能对很大的范围进行放疗，会有很大损伤，尤其是广泛转移。现在放疗不是为了延长寿命，主要是想试试能否减轻吻合口梗阻梗阻改善一点生活质量。目前病情下，基本上任何积极治疗除了白花钱受罪外，很难延长生存期。

马恩陵：印戒细胞癌有时是多中心的，而且又在胃体即胃中间的部分，这样的话，如果要完整切除病灶的话，可能胃就剩不了什么了，所以全胃切除的可能性是挺大的。 能做个PET-CT最好。最起码要有胸腹CT。 白细胞那么低就不知道背后有啥病，也是手术的风险，万一升不上来，术后很容易严重感染，所以血液科做个骨髓穿刺排除一下有否血液恶性肿瘤也挺重要。如果没有血液病的话，术后应该白细胞会升高挺多，升不起来再考虑升白药。

马恩陵：胃癌对化疗药物的反应，大部分都比较差的，所以我个人一般还是选择先做手术。 现在既然做了化疗，也没啥反应，那还是等休息1个月，水肿消退以后尽快做手术为好。 他有个好的地方就是免疫组化显示ki67比较低，提示肿瘤生长的速度比较慢，这是一个好的信息。不好的地方是年龄太轻，胃镜看肿瘤应该比较晚期，大多数人术后生存期比较短。

马恩陵：癌的部位在胃的中部，而且是小弯侧，小弯侧其实要比大弯侧短得多。根据癌的切除范围应该在距癌五公分左右的距离，那么实际上基本上就到了胃的入口贲门和胃的出口幽门附近，所以还是应该做全胃切除的。另外他是印戒细胞癌，此癌的特点有可能在粘膜下肉眼看不出来的地方也会有较远处的生长，也有可能是多发的病灶，所以全胃切除是比较保险的。