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视神经炎、缺血性视神经病、遗传性视神经病、视神经脊髓炎、多发性硬化、脱髓鞘疾病、眼肌麻痹、重症肌无力等神经眼科、神经免疫疾病，以及脑血管病等神经内科常见病。

贾楠，女，医学硕士，专业方向：视神经炎、缺血性视神经病、遗传性视神经病、视神经脊髓炎、多发性硬化、脱髓鞘疾病、眼肌麻痹、重症肌无力等神经眼科、神经免疫疾病，以及脑血管病等神经内科常见病。

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直播义诊｜不要忘记还有GFAP抗体阳性视神经炎

自身免疫性胶质纤维酸性蛋白（GFAP）星形细胞病（GFAP-A）是一种损害中枢神经系统的自身免疫炎性疾病。血管周围放射状强化是本病的脑磁共振特征，发病可能与病毒感染、肿瘤和自身免疫性疾病有关。GFAP-A与脑脊液（CSF）GFAP抗体（GFAP-Ab）相关，临床表现为发热、头痛、脑病、以及脑膜脑炎等相关临床综合征。一些GFAP-A患者还存在运动障碍、精神障碍、癫痫发作、自主神经功能障碍、极后区综合征、孤立性脊髓炎等。已有报道GFAP-A可伴有双侧视盘水肿，但视力丧失作为主要症状罕见。在我们最近报道的研究中，GFAP抗体阳性的频率在原因不明的视神经炎（ON）患者中占9%（4/43例）。可表现为反复发作的孤立视神经炎，磁共振显示视神经炎性改变。除了检测出自身抗体阳性，也发现患者可能与白塞综合征有关。研究支持GFAP抗体阳性谱系疾病包括孤立视神经炎，有助于临床进行视神经炎病因分类。s12886-023-02927-z.pdf(biomedcentral.com)

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直播义诊｜遗传性视神经病变简述

遗传性视神经病变是一组由核基因或线粒体基因（mtDNA）缺陷导致的以视神经萎缩为特征的疾病。除视功能障碍以外，部分患者可伴有心脏或神经系统功能异常。该病暂无有效治疗方法。常染色体显性遗传性视神经病（DOA）和Leber遗传性视神经病（LHON）是遗传性视神经病变中最常见类型。该病通常在儿童或青少年时期发病，伴有双眼对称性中心视力丧失。视神经损害可表现为渐进性、永久性。常染色体显性遗传性视神经病 DOA是以常染色体显性方式遗传，被认为是最常见的遗传性视神经病变。其患病率在1:10000至1:50000之间。患者发病年龄多在10岁之内，很多患者在成年后因“不明原因”的视神经萎缩而就诊。DOA是由于核基因OPA1基因突变导致的蛋白功能缺失最终引发线粒体破碎而出现神经节细胞凋亡所致。Leber遗传性视神经病 LHON涉及影响细胞呼吸的线粒体DNA异常。尽管全身线粒体DNA受到影响，但视力下降是主要表现，80%-90%病例发生于男性。LHON因母系遗传的线粒体基因突变所致，故而携带mtDNA突变女性的所有后代均会基因异常。由于合子只从母亲接收线粒体，因此只有女性才能遗传异常基因，男性可发病，但并不遗传至下一代。WFS1谱系疾病大多数Wolfram综合征患者的4号染色体WFS1（4p16.1，OMIM606201）基因存在隐性突变。该基因编码一种名为Wolframin的内质网蛋白，该蛋白在被称为线粒体相关膜的内质网-线粒体接触点富集，并参与细胞内钙的调节。因此Wolfram综合征也归属于线粒体疾病谱系。其他伴视神经萎缩的遗传性疾病 Charcot-Marie-Tooth（CMT）病、Friedreich 共济失调、遗传性运动和感觉神经病变VI型及遗传性痉挛性截瘫（HSP）等均为伴有视神经萎缩的线粒体相关疾病。其中CMT是最常见的遗传性周围神经病，由编码线粒体外膜蛋白的MFN2(1p36.22,OMIM608507) 基因突变引起，该病视神经萎缩的临床特征与OPA1导致的病变类似。Friedreich共济失调为常染色体隐性遗传性疾病，FXN(9q13-21.1)基因编码的frataxin蛋白直接参与线粒体内膜铁-硫聚集功能，因此突变后表现出伴有视神经萎缩的线粒体功能障碍性疾病。SLC25A46（5q22.1，OMIM616505）基因的隐性突变，编码位于线粒体外膜上的修饰线粒体溶质载体，与遗传性运动和感觉神经病变VIB型视神经萎缩（HMSN6B）有关，其特征是线粒体分裂受损。遗传性痉挛性截瘫患者的一个亚组，特别是SPG7（16q24.3，OMIM602783）基因突变导致遗传性痉挛性截瘫7型的患者，可能在其临床表现中存在视神经萎缩。遗传性视神经病变的症状和体征常染色体显性遗传性视神经病 DOA常在学龄前儿童体检筛查中被发现视力不佳及视盘苍白。该病视力下降为隐袭起病，呈现缓慢进展的双眼视力下降。约40%患者双眼视力可终身维持在0.3~1.0。蓝黄色视觉缺陷为该病特征。眼底表现为整个或颞侧视盘苍白。除视力损害外，一些患者可伴有的其他神经系统症状，如眼球震颤、斜视、眼外肌麻痹及神经性耳聋等。Leber遗传性视神经病 Leber遗传性视神经病患者的视力丧失通常开始于15至35岁。常表现为单眼无痛的中心视力丧失，随后数周至数月出现对侧眼视力丧失，也可双眼同时视力下降。大多数患者视力低于0.1。眼底可显示急性期视盘毛细血管扩张、视盘周围神经纤维层肿胀。荧光素眼底血管造影显示视盘无渗漏。LHON最终会出现视神经萎缩。部分患者可同时伴有其他神经系统损害（如运动障碍、肌张力障碍、共济失调、癫痫）以及心脏传导缺陷等。WFS1谱系疾病该病典型表现为隐性遗传的青少年I型糖尿病、进行性视神经萎缩、尿崩症和神经性耳聋，可伴有其他神经系统、肾脏和精神异常。本病最初被定义为Wolfram综合征，后又发现罕见形式的综合征，包括孤立的非综合征性视神经病变。一般来说，与显性WFS1突变相比，隐性WFS1突变会导致更严重的多系统疾病。显性WFS1突变往往表现为孤立的视神经萎缩，或视神经萎缩伴糖尿病、耳聋。其他遗传性疾病伴视神经萎缩视神经损害可孤立发病，也可作为多系统损害病程中的一部分，经常为亚临床损害。遗传性视神经病变的诊断 DOA和LHON的诊断主要是临床诊断。分子遗传学检测可协助确认导致这两种疾病的多数突变基因位点。由于存在尚未发现的突变基因位点，故而结果可为假阴性。如果怀疑LHON，还应进行心电图等检查以发现隐匿性心脏传导缺陷。遗传性视神经病变的治疗遗传性视神经病变尚无有效治疗方法，低视力辅助设备（如放大镜、大型打印设备、可说话手表）可能有所帮助。在Leber遗传性视神经病患者中，皮质类固醇、维生素补充剂和抗氧化剂的试验均未成功。建议患者避免可能影响线粒体能量产生的物质（如烟草、酒精等）。在众多针对遗传性视神经病变的治疗建议中，目前仅有两种治疗方式达到了多项大规模临床试验水平，即艾迪苯醌药物治疗和基因治疗。另有一些正在进行的临床前研究，计划探索OPA1和WFS1突变引起的视神经萎缩的潜在治疗方法。艾地苯醌该药已被欧洲药品管理局批准用于Leber遗传性视神经病的治疗。推荐剂量为300mg，每日三次，随餐服用。据报道，艾地苯醌治疗一年后的反应率为34%，治疗两年后为52%。然而多数情况下，治疗反应只存在于部分患者，约一半患者治疗后没有效果，并且无法预测哪些患者对治疗有效。建议对患者尽早开始治疗，最好是在发病的第一年内，并持续至少1年，以判断是否存在潜在获益。目前艾地苯醌用于DOA治疗正处于临床研究阶段。基因治疗单基因疾病的基因治疗是近年来一种新的治疗策略，可以取代缺失的蛋白质产物并恢复线粒体功能以防止细胞损害。目前采用眼内注射方式直接将基因治疗产品输送到靶向视网膜层附近。异源基因表达在原发性线粒体DNA疾病的治疗已经应用于LHON的多个人类临床试验，目前LHON基因治疗研究仅针对携带m.11778G>A突变的患者。基因治疗原则上是以野生型DNA替换掉突变型DNA并使野生型DNA进行表达。野生型MT-ND4序列与患者核基因融合，进而改善线粒体氧化磷酸化及一定程度上补救视网膜神经节细胞功能，从而达到治疗目的。并且研究发现单侧眼治疗后，双侧视功能可有所改善。由核基因突变引起的遗传性视神经病变理论上都适用于核基因组基因治疗的许多公认方法。例如，基于CRISPR的基因编辑已经在体外成功实现了OPA1错义突变的治疗，其他一些基因替代或过表达治疗方法也被认为是可行的。目前多项专注于遗传性视神经病变的临床前基因治疗研究正在进行中，包括核基因OPA1和WFS1。

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