张辰昊医生的问诊记录

张辰昊：[生活医嘱] 刚才在通话中，您提到中枢性高热，还要和您的主管医师沟通一下。一般来说，病情很重的患者出现体温增高，有可能是中枢性高热和肺感染混合的。 所以在对症物理降温的同时，也要关注一下血常规，明确是否感染的可能。 相对您当地的医疗水平，天坛医院神经内科的治疗水平要高的多。如果不考虑经济因素的话，天坛医院治疗会好于您当地医院的水平。 有问题，您可以再和我联系。

张辰昊：[生活医嘱] 可以导致您的症状的原因很多，但是最主要的脑血管的原因、耳鼻喉科的原因和颈椎的原因。 针对颈椎及耳部病变应该进行以下检查。 1.颈椎问题：应该就诊骨科，需要完善颈椎核磁检查 2.耳部疾患：应该就诊耳鼻喉科，需要完善前庭功能检查、听力测试 目前应继续服用抗血小板，抗动脉硬化药物、降压、降脂等对症治疗。 平时注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，保持心情舒畅，多吃新鲜蔬菜，饮食忌辛辣刺激食物，忌烟酒。

张辰昊：[生活医嘱] 可以导致您的症状的原因很多，但是最主要的脑血管的原因、耳鼻喉科的原因和颈椎的原因。 针对颈椎及耳部病变应该进行以下检查。 1.颈椎问题：应该就诊骨科，需要完善颈椎核磁检查 2.耳部疾患：应该就诊耳鼻喉科，需要完善前庭功能检查、听力测试 目前应继续服用抗血小板，抗动脉硬化药物、降压、降脂等对症治疗。 平时注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，保持心情舒畅，多吃新鲜蔬菜，饮食忌辛辣刺激食物，忌烟酒。

张辰昊：[生活医嘱] 建议定期复查头核磁，了解是否有脑部病变以及转移的可能性。 服用药物需要定期复查血常规、凝血四项、血脂、肝功能、同型半胱氨酸，根据化验结果调整药物。 平时注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，保持心情舒畅，多吃新鲜蔬菜，饮食忌辛辣刺激食物，忌烟酒。

张辰昊：[生活医嘱] 患者出现两次脑出血，第一次脑出血后基本恢复。第二次脑出血后遗留严重的一侧肢体瘫痪，距今已经五个月。 一般来说，脑卒中的恢复期在3到6个月。目前已经五个月，患者遗留后遗症的可能性比较大。 目前建议患者继续康复治疗，虽然肢体恢复的概率并不高，但是继续康复可以防止肌肉萎缩。 平时注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，保持心情舒畅，多吃新鲜蔬菜水果（注意监测血糖，如果血糖高于正常，不建议食用水果），饮食忌辛辣刺激食物，忌烟酒。

张辰昊：[生活医嘱] 作为脑梗死的预防用药阿司匹林和他汀类药物是可以服用的。 但是需要定期复查血常规、凝血四项、血脂、肝功能。然后根据化验检查结果就诊线下医院神经内科，请医生再给您把药物剂量进行调整。

张辰昊：[生活医嘱] 患者一过性头晕发病，查头部核磁血管提示左侧椎动脉明显狭窄。考虑左侧椎动脉狭窄血栓脱落导致一过性的短暂性脑缺血发作所引起。 目前建议继续抗血小板，抗动脉硬化治疗。定期复查血常规、凝血四项、血脂、肝功能，根据化验结果，调整抗血小板和抗动脉硬化药物的用量。 同时，建议完善颈部核磁检查，排除一下颈部病变，导致上述症状的可能性。 平时注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，保持心情舒畅，多吃新鲜蔬菜，饮食忌辛辣刺激食物，忌烟酒。

张辰昊：[生活医嘱] 目前患者所使用药物中有阿司匹林是抗血小板的药物，阿托伐他汀是抗动脉硬化的药物。 改善循环的银杏叶、灯盏生脉胶囊。 重构微循环的丁苯酞。 改善肢体麻木的叶酸甲钴胺。 应该说，药物使用挺全面的。 抗心磷脂抗体是一种自身抗体，靶抗原为血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂。抗心磷脂抗体常见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病等。 这个应该是风湿免疫方面检查的 血管我看到了，椎动脉和基底动脉都是不错的。 目前继续吃药做康复治疗。

张辰昊：[生活医嘱] 根据患者出院病历描述及家属描述，患者发病时左侧肢体无力，以左下肢为重。因体内有心脏起搏器，未进行头核磁检查，结合病史及头CT检查结果，考虑患者为脑梗死。 目前根据出院记录左侧肢体肌力为5-级，考虑恢复良好，但是还应该继续康复治疗。 同时还应该继续口服治疗，同时应该控制高血压、糖尿病、冠心病等基础病。 如果条件允许的话，建议完善头颈部CTA。但是CTA检查前一定要充分了解CTA的注意事项。 针对患者烦躁的情况，建议就诊心理科。 平时注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，保持心情舒畅，多吃新鲜蔬菜，饮食忌辛辣刺激食物，忌烟酒。

张辰昊：[生活医嘱] 根据患者家属的描述，目前患者神志清楚，可以理解他人语言，但是吐字不清楚。右下肢可以行走，但是行走不稳。右上肢抬举费力，右手不能伸开。 与发病时的情况相比，症状恢复还是比较良好的。而且目前患者情绪稳定。 建议患者继续康复治疗，一般脑梗死症状在发病3-6个月还是有恢复可能的。 针对血压问题，建议每天服用药物前测量当时血压。与家属沟通时，描述患者既往有高血压病史。目前虽然有时间出现血压高（多以低压为主），但是服用降压药后，可以恢复正常，且没有不适症状，建议继续服用药物观察。 因为患者右上肢活动不利，所以嘱咐患者坐位或者站位时，一定要注意肩关节的保护，佩戴相应的护具，减轻肩关节松弛导致肩关节疼痛。 同时需要避免卒中后焦虑抑郁，一旦出现应该尽快线下医院就诊。 针对脑血管问题，建议尽快完善头部核磁血管检查（MRA）。 平时注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠，保持心情舒畅，多吃新鲜蔬菜水果（注意血糖情况，如果血糖高的话，就避免食用水果），饮食忌辛辣刺激食物，忌烟酒。