杨志凯医生的问诊记录

杨志凯：[医嘱] 1，低盐低脂限钾低嘌呤饮食，减体重，监控血压、血脂，体重目标78kg以内,，血压目标130/80以内。 限钾饮食：绿叶菜焯水后再煮；富钾的水果蔬菜少吃；瓜茄类削皮。 2，近期复查血钾。血钾目标4左右。若血钾仍大于5，加 降钾药物（环硅酸锆钠、聚苯乙烯磺酸钙、聚磺苯乙烯钠散，三者选其一）：血钾 6以上，需急诊就诊输降钾药物同时服降钾药物；血钾5.5-6，每天2袋；血钾5-5.5，每天1袋。若加用降钾药物，应每3天复查血钾，若血钾下降一个等级，可改为隔天1袋。若血钾维持在5以下，可进一步减少降钾药物直至停用。 3，沙库巴曲缬沙坦改为50mg/次，1天2次；倍他乐克改为12.5-25mg/次，1天2次（取决于血压、心率）； 4，2-3月后复查化验：尿常规、尿蛋白定量、尿钠、肾功能+电解质（钾钠氯钙磷镁、二氧化碳）+同型半胱氨酸。 5，服用达格列净期间注意卫生、多喝水、不憋尿。

杨志凯：[医嘱] 1，从体检报告上看，考虑慢性肾衰竭。应注意监测。若血肌酐进一步升高，需考虑透析治疗。 2，目前化验尚提示存在慢性肾脏病的并发症，如高钾血症（钾 5.43），代谢性酸中毒（碳酸氢盐 18），贫血（血红蛋白 91），现在钙磷水平尚正常。 建议完善铁+铁蛋白+总铁结合力+叶酸+维生素B12、甲状旁腺激素检查。 另外以后建议每月复查肾功能+钾钠氯钙磷镁+二氧化碳，每3月应加查铁+铁蛋白+总铁结合力+叶酸+维生素B12、甲状旁腺激素，以调整用药。 3，目前建议以下方面尽可能延缓肾脏病进展： 营养科就诊，指导慢性肾脏病饮食（低盐低嘌呤限钾优质低蛋白饮食） 加 琥珀酸亚铁200mg/日，碳酸氢钠 1000mg/次1天3次，环硅酸锆钠 5g/隔日。 海昆肾喜、尿毒清、百令胶囊，选择其一即可。建议选择尿毒清。 监测血压

杨志凯：[医嘱] 1，低盐低脂优质低蛋白饮食，建议营养科就诊。适当运动，控制体重，监控血压、血糖。 体重目标77-79kg。 血压目标应为130/80以内。建议加用降压药物（尝试加沙坦类降压药，可考虑加 氯沙坦 50mg/日。加药后1周需复查血肌酐+血钾。若血压仍不达标，再联合用 硝苯地平控释片 30mg/日或苯磺酸氨氯地平 5-10 mg/日。关注心率，若心率反复高于90，可根据前两种药物用药后血压情况，选择联合用倍他乐克或卡维地洛） 监测血糖，血糖目标空腹6左右，餐后血糖目标8左右。 2，日常应注意低盐低脂饮食。适当运动。 3，右足疼痛问题，看骨科、理疗科。 4，中药服药期间应监测肾功能，若肾功加重，建议停用。 5，胰岛素、尿毒清、金水宝、碳酸氢钠、利格列汀、甲钴胺，可以用。

杨志凯：[医嘱] 1，血管病变重，慢性肾衰竭，建议慢性肾脏病一体化治疗。 2，饮食管理、监控血压，纠正贫血等并发症，尽可能延缓发展。如果肾功能进一步下降、顽固性电解质酸碱紊乱、食欲下降，需透析。 目前酸中毒明显 建议复查化验；加 碳酸氢钠3片/次，1天3次，二氧化碳目标22以上。血钾较低，注意复查血钾。血钾目标4左右。 3，因血管病变可能仍需造影检查，造影剂相关肾损害风险高，应注意充分水化，选择等渗造影剂，注意复查肾功能。

杨志凯：[医嘱] 1，考虑原发性肾炎+肥胖性肾小球肥大症+缺血性肾病可能性大。 血尿不像肾脏来源的，更像是黏膜损伤引起的（比如，不除外有小结石，超声看不出来），建议定期复查尿检、泌尿系超声。 尿蛋白多，尿酸高，建议完善24hr尿蛋白定量等检查。 血肌酐波动，建议近期于我院再复查血肌酐以对比，了解血肌酐变化趋势。如果血肌酐进一步升高，建议肾穿。如果血肌酐相对稳定，先调饮食、血压、尿酸后再观察变化，再决定要不要肾穿。 2，肾脏可能存在缺血缺氧（血管病变可能比较重），建议控制体重、血压、尿酸，体重目标80kg左右，尿酸目标360左右或以下，血压目标130/80以内，若不达标，应定期就诊调药。避免服用止痛药。 加 叶酸 5mg/日。 3，营养科就诊，调整饮食。 4，风湿科就诊，了解膝关节积液原因，并行痛风治疗。

杨志凯：[医嘱] 1，建议低盐低脂低嘌呤饮食。关注血压、尿酸、血脂变化。 2，尿无力的问题，可以看看泌尿外科，可以做尿动力检查。 尿异味，目前无泌尿系感染证据。 3，易怒，建议尝试自我调节，包括可以考虑运动、冥想。注意休息，多做自我暗示，避免焦虑，必要时心理门诊就诊。 4，每3月复查。如果情况稳定的话，可以逐渐延长复查的时间。复查化验：尿常规、尿微量白蛋白肌酐比值、肾功能+血脂+尿酸+钾钠氯钙磷镁+二氧化碳

杨志凯：[医嘱] 1，慢性肾脏病一体化治疗，关注肾功能、电解质酸碱、容量变化，透析准备。 2，每月复查化验。若有不适，及时就诊。 3，警惕心脑血管病。

杨志凯：[处方] 1个 [医嘱] 氯沙坦、格达列净、纷乐暂不调量，激素改为每天2片，1月后复查化验。

杨志凯：[医嘱] 1，低盐低脂限钾优质低蛋白饮食，建议营养科就诊，可在好大夫在线上联系我们医院营养科的井路路大夫或李子芊大夫评估和设定食谱。 2，监控血压、血糖、血钾。血压目标130/80以内，血糖目标空腹6-8，餐后8-10. 血钾目标3.5-5（4左右）。避免肾损伤用药，根据肾功能药物调量。 3，每月复查化验：尿常规、24hr尿蛋白定量、血常规、生化全项。 每3月加查 甲状旁腺激素、铁+铁蛋白+总铁结合力+叶酸+VB12、HbA1C、补体、ANCA。 根据化验结果调整慢性肾脏病并发症用药方案。若指标稳定，后续可酌情尝试加 沙坦类、列净类及非奈利酮。 若血肌酐进一步升高，顽固高钾血症或酸中毒、容量负荷，需透析治疗。 4，用药：加 呋塞米40mg/日；环硅酸锆钠 15-20mg/日，监测血钾；碳酸氢钠可服500mg/次，1天2次。 内分泌科就诊调整血糖。 5，当地医院评估是否有肾活检的机会，若可行肾活检，建议肾活检。

杨志凯：[医嘱] 1，警惕真菌（腹透液细胞数先降后升）；抗生素已建议降级+氟康唑。注意应用肠道益生菌。 2，追踪腹透液培养、涂片结果。每天监测腹透液常规，观察腹部症状体征，评估治疗效果。如果治疗效果不好，或检查出来真菌，需考虑拔除腹透管。