钱文斌医生的问诊记录

钱文斌：[医嘱] 建议见前面一次回复

钱文斌：[医嘱] 患者年龄70、non-GCB、双表达、p53突变、疾病早期进展，属于难治性DLBCL。CAR-T治疗后没有获得CR，且疾病进展，预后极差。根据上述情况，结合患者初诊病理CD19弱阳性。建议：1）双抗为基础的治疗；2）上海同济医院的CD20/CD19双靶点CART；或3）PD-1联合西达本胺或加阿扎胞苷。建议浅表淋巴结B超，尽量争取再次穿刺或活检，对治疗选择有帮助。

钱文斌：[医嘱] 根据脑脊液检查和PET-CT，患者MM中枢累及诊断明确；这种患者比较罕见，预后不良。同时，PET-CT显示左侧顶枕交界区颅骨内板下代谢增高，左后4-6肋增厚、代谢高，表明MM有髓外累及。综上，建议：1）头颅局部放疗，2）腰穿：MTX、Ara-c、DXM；3）全身化疗：建议泊马度胺+CTX+DXM。获得CR后，建议考虑异基因造血干细胞移植。

钱文斌：[医嘱] 病理活检或者穿刺之前用过激素的病人会导致淋巴瘤的诊断有问题，影响了淋巴瘤的诊断。目前疾病又有进展，建议重新活检。

钱文斌：[医嘱] 病史了解了。我们做CD70-CAR-NK治疗AML的研究者发起的临床研究。入组标准是患者白血病细胞CD70表达阳性。你目前是MRD转阳，如果骨髓白血病细胞比例升高，流式细胞术检测CD70阳性，我们可以入组。

钱文斌：[医嘱] 血小板增多病史有10年余，2022年有贫血倾向，用罗莎司他有效。2023年7月骨髓检查过。结合白细胞也偏低，建议复查骨髓。第二，骨髓活检网织++，脾不大。也建议复查骨髓，如网织增多可以考虑用反应停，反应停治疗骨髓纤维化比较有效，毒副作用也比较轻。因为有贫血和白细胞减少，要考虑是干扰素的毒性作用，所以做骨髓检查有助于判断骨髓造血情况和纤维化是否有进展，如果骨髓增生减低不考虑增加干扰素剂量。目前血小板基本稳定在500左右，同时在用阿司匹林预防血栓，一般如果没有血栓高危因素，不建议增加干扰素剂量。总之，建议骨髓检查一下有疾病情况和后续治疗有帮助。

钱文斌：[医嘱] 高级别大B细胞淋巴瘤，而且Ki67也很高，myc和BCL6重排。这种情况预后确实不太好。前面的治疗应该说也是非常规范的。用高剂量的化疗DA-echop治疗也很合适，而且疗效也挺好，都获得比较好的PR。自体干细胞移植有条件肯定是要做的。因为自体干细胞移植能够延长病人的无进展生存，但是它不能延长病人的总生存。所谓延长无进展生成，主要是减少病人复发的概率。所以，有条件做自体干细胞移植还是需要做。

钱文斌：[医嘱] 目前达沙替尼联合COP方案诱导治疗可以的，考虑到患者年龄53岁，化疗方案也可以考虑VDCP方案。缓解后治疗首先考虑异基因造血干细胞移植。深度缓解，MRD持续阴性者可以化疗巩固和维持治疗。如果MRD复阳用贝林妥单抗后进行移植。

钱文斌：[医嘱] 从穿刺病理看有淋巴细胞增生，病理诊断反应性淋巴结增生，结合外周血EBV-DNA高，考虑病毒感染相关的反应性淋巴结增生。这种情况可以观察一段时间，复查B超，如果淋巴结有进一步增大再考虑淋巴结活检。另外，肝胆胰脾，后腹膜B超也做一下。此外，甲状腺结节请甲状腺外科就诊一下

钱文斌：[医嘱] 患者APL复发，伴有中枢复发。并且有FLT3突变。目前经过治疗MRI和骨髓检查疾病缓解。建议咨询儿童血液科专家。我本人根据成人患者的经验认为要考虑异基因造血干细胞移植。