李雅丽医生的问诊记录

李雅丽：[医嘱] 1.注意饮食，避免辛辣刺激，生冷硬的食物；2.对症治疗:雷贝拉唑20毫克，每日一次，早饭前半小时口服；替普瑞酮胶囊50毫克，每日三次，饭后半小时口服，先服用两周，有效可继续口服2周；3.建议半年后复查胃镜。

李雅丽：[医嘱] 建议按照在医院就诊时给予的治疗方案进行幽门螺旋杆菌的根除治疗，不要更换药物。治疗结束后停药1个月以后需要复查13碳尿素呼气试验了解幽门螺旋杆菌是否已经根除。

李雅丽：1.需要曾经幽门螺旋杆菌根除治疗的具体方案，以帮助制定进一步治疗方案。2.幽门螺旋杆菌治疗强调成功的首次根除，再次根除治疗根除失败的可能性增加。3.可以行胃镜检查，了解胃部具体情况。

李雅丽：诊断初步考虑便血待查，痔疮可能性大，结直肠病变待除外。建议：1.注意饮食，多喝水，新鲜蔬菜水果，适当运动，避免大便干燥。2.对症治疗：每天温水坐浴1-2次，可肛塞痔疮栓如马应龙痔疮栓或太宁栓等。3.如果出血量多，可口服云南白药胶囊。4.注意观察大便情况及便血情况，如果便血停止，可暂不做结肠镜检查，如果便血持续，建议行结肠镜检查以进一步除外结直肠病变。

李雅丽：依据目前症状和治疗效果，诊断首先考虑1.胃食管反流病，2.消化不良，3.其他器质性疾病待排。建议1.注意饮食，避免辛辣刺激，凉的食物，每餐不要过饱，保持良好的心情。2.继续抑酸适当促动力药物治疗，雷贝拉唑10㎎，每日一次早餐前半小时口服，继续口服一个月。多潘立酮片10㎎，每日一次口服，三餐前半小时，疗程不超过2周。双歧杆菌可继续服用调节肠道微生态，密切观察疗效。3.如果病情出现变化，及时去医院面诊医生，必要时行胃镜等检查，网上诊病有局限性，避免耽误病情！

李雅丽：目前诊断考虑胃食管反流病可能性大，建议，1.避免过饱及辛辣刺激过于油腻饮食，保持良好的情绪2.给予对症治疗雷贝拉唑10㎎每日一次口服，早饭前半小时疗程暂定两周，莫沙必利片5㎎每日三次，三餐前半小时口服，暂定一周，根据症状转归情况调整治疗，3.如果服药过程中症状加重，建议及时去医院就诊，网上就诊存在局限性，以免耽误诊治。谢谢！祝好！

李雅丽：建议，1.避免辛辣刺激过于油腻饮食，2.给予对症治疗雷贝拉唑10㎎每日一次口服，早饭前半小时，替普瑞酮胶囊(施维舒)50㎎每日三次，三餐后半小时后口服，暂定两周，根据症状转归情况调整治疗，3.如果服药过程中症状加重，建议及时去医院就诊，网上就诊存在局限性，以免耽误诊治。谢谢！祝好！

李雅丽：目前初步诊断考虑胃食管反流病，暂对症治疗，根据治疗效果以确定下一步诊疗方案。治疗建议1.注意饮食，避免过饱，忌辛辣刺激食物，浓茶和咖啡。2.抑酸对症治疗，建议口服雷贝拉唑10㎎每日一次口服一日两次，饭前半小时，两周，疗效好可减量为10㎎每日一次，早饭前半小时，两周。3.根据治疗效果，必要时做胃镜检查。4.大便不成形方面可继续服用肠道菌群调节剂。5.线上诊病有局限性，病情变化，及时医院就诊。

李雅丽：建议1.调整情绪，避免刺激性食物，不良情绪可导致胃肠道症状。2.可口服药物对症治疗：复方谷氨酰胺肠溶胶囊2-3粒，每日三次，饭前服用；枯草杆菌二联活菌（美常安）2粒，每日三次，饭后服用。上述药物可用2周，观察症状。3.网上诊病有局限性，如果病情有变化加重，及时医院就诊。4.如果服药后无明显改善，建议方便时去医院消化科就诊，必要时行胃肠镜，腹部CT等检查除外器质性疾病。

李雅丽：诊断考虑胃食管反流病 建议： 1.注意饮食，避免辛辣刺激食欲物，避免过饱，睡前3小时避免餐，防止便秘等。 2.建议胃镜检查除外器质性疾病。 3.药物治疗：建议口服伏诺拉生（沃克）20㎎每日一次口服，疗程暂定一个月。根据药物治疗效果确定进一步治疗方案。