赵伟医生的问诊记录

赵伟：[检查单] 1.检查项目：颅脑MRI平扫;颅脑MRA;颈部血管彩超; 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊

赵伟：根据患者目前的临床症状和影像学。患者不需要继续输液，因为现在没有急性梗死，大血管也没看到有明显的狭窄，也不需要介入手术。头部核磁共振显示脑小血管病。当务之急需要做一个抑郁量表和认知功能量表的筛查。考虑两种情况，第1个就是有明显的抑郁，第2个有可能有血管性认知功能障碍。这两种情况可能同时存在，建议根据结果使用抗抑郁药物。血管性认知功能障碍的药物，包括尼莫地平，丁苯酞，银杏叶等等。同时控制好血压血糖，服用阿司匹林或氯吡格雷，＋他汀类药物。

赵伟：睡眠呼吸监测，必要时佩戴呼吸机。

赵伟：患者的病情符合偏头痛的典型特征，考虑诊断为偏头痛。 发作期应用最广泛的偏头痛初始治疗药物是非甾体抗炎药，其中疗效证据最充分的是乙酰水杨酸、布洛芬和双氯芬酸。曲普坦类药物是二线药物，对于口服一种曲普坦类药物无效的患者，其他该类别药物有可能充分缓解疼痛。如果吃目前这个药，不缓解的话，可以试试利扎曲普坦（欧立停）。 偏头痛主要是要积极寻找并避免诱发因素；保持乐观情绪，放松心情；保持健康的生活方式：规律睡眠，适当运动，如瑜伽、散步、慢跑、骑自行车等有氧运动等。可以记录“头痛日志”，可以自行上网搜索现成的模版，这样可以发现可能的诱发因素。诱发因素包括睡眠障碍，如睡眠过多或过少，打呼噜，晚睡等； 特殊气味，包括吸烟；光刺激，如亮光或闪光；某些饮料或食物，如巧克力、柑橘水果、咖啡、酒精饮料、冰激凌；酪胺含量高的食物：主要是腌制发酵的食物，熟过头的水果蔬菜。如奶酪、腊肉、熏肉、火腿、香肠、热狗、三明治、酵母、豆腐、酱油、香蕉、菠菜、泡菜、咸菜、剩饭，啤酒、葡萄酒等；食品添加剂，如嚼口香糖中的阿斯巴甜； 味精； 长时间看手机、看电视、看视频、电子游戏；患者职业是司机，所以还要保持良好的睡眠，很关键。 并不是所有的人都需要接受预防性治疗。关于应在患者偏头痛病程的哪一时间点启动预防性治疗，各国的建议各不相同，但对于每月至少2天有偏头痛发作，并且接受治疗后生活仍受到影响的患者，一般建议接受预防性治疗。应用最广泛的药物类别包括抗高血压药（例如β受体阻滞剂和坎地沙坦）、抗抑郁药（例如阿米替林）、抗惊厥药（例如托吡酯和丙戊酸钠）和钙通道阻滞剂（氟桂利嗪）。这些药多少都有一些副作用，其实我认为最好的办法还是通过非药物治疗来预防，找到发作的诱因。尽量去避免发作。

赵伟：患者的年龄和一般情况基本就排除了所有的器质性疾病，考虑是一种原发性头痛。原发性头痛最常见的是紧张性头痛和偏头痛。肌紧张性头痛是慢性头痛最常见的一种，大概能占到所有头痛患者的40%。它的主要特征表现为双侧的轻，中度的压迫性或者紧束性，非博动性头痛。头痛的部位位于头顶颞顶额部或枕部。有的时候几个部位均有疼痛，常感觉头顶有一个重压感。这种患者往往会感觉到头顶的不舒服，甚至头皮一摸就会疼，有的人会感觉到脖子发紧或者是头顶带了一顶非常紧的帽子一样有紧迫感。有的人会感觉到头晕，昏昏沉沉感。有的人会感觉到脖子僵硬，转脖子的时候尤为明显。 它的发病机可能与肌肉紧张，焦虑情绪有关系。 偏头痛的特点实在是不太像，所以不考虑偏头痛。 处理上建议先以非药物治疗为主，保持良好的情绪，管理好自己的压力，保证好睡眠。如果持续不好转，可能需要加用肌肉松弛剂或抗焦虑药物。必要时线下就诊，行影像学检查。

赵伟：【生活习惯建议(治疗性的)】 多运动，不要熬夜，保持好的心情可以自己进行心理上的调节。

赵伟：从目前的资料看，并不能证明上次是一个梗死。所以不需要二级预防。患者没有多个危险因素，所以也不需要服用阿司匹林和他汀进行一级预防，因为考虑可能获益不大。颈动脉B超倒是可以做，每年定期可以做体检，看一下血脂血糖，肾功能，尿酸，颈动脉B超。平时保持良好的生活习惯和睡眠就可以。

赵伟：目前我认为本人没有影响到社会功能，不需要服用药物。倒是咨询者需要重新考虑自己。在和儿子相处过程中不能越界过多。相信他本人可以处理好自己的事情。暂时不需要服用药物。保持良好的生活习惯就可以。

赵伟：【用药建议】草酸艾司西酞普兰片(百适可)，口服，10mg/次，每日一次，用药14天;

赵伟：先通过饮食控制空腹血糖，监测餐后血糖，看看餐后血糖怎么样。啊托伐他汀可以两天吃一次，一个月之后可以复查心肌酶。如果肌肉的确非常不舒服，可以直接停用。