胡钢英医生的问诊记录

胡钢英：[生活医嘱] 你母亲在以后的日常生活中应注意以下几点：一、改善生活方式：1、减轻体重：正常体重约=身高厘米数—105，根据这个公式算出你母亲的标准体重是51公斤，她的体重明显超标，应该减体重。2、减少钠盐摄入：避免食用腌菜、腌鱼、腌肉、腊肠等腌制品，同时应减少烹饪用盐，每人每天食盐量以不超过6g为宜。3、减少脂肪摄入：避免食用猪油、肥肉、动物内脏、红烧肉等高脂饮食。4、戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量。5、适量运动：运动有利于减轻体重和胰岛素抵抗，提高心血管适应能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中强度的等张运动，如慢跑或快速步行，一般每周3至5次，每次20至60分钟。6、保证充足的睡眠：不要熬夜，长期熬夜也会影响血压的控制。 [医嘱] 一、高血压病的治疗： 1、我建议你母亲继续口服缬沙坦胶囊，在早晨七时左右空腹服用。如果出现一过性血压偏高，不要紧张，不要在一天之内反复多次测量血压，这样心理压力会增大，会影响血压的控制。不要擅自停药，这样会引起血压波动。如果想增或减药物应在医生的指导下进行。2、服药期间注意监测血压：应该买一台电子血压计（上臂式），首先要请专业人员教你正确测量血压的方法，只有用正确的方法血压才能测得准确；其次是要注意测量血压的注意事项：测血压之前避免喝烈酒、浓茶、咖啡等兴奋交感神经的物质，而且要静坐10至15分钟再测血压。如果时间充裕，在调整药物期间每天可以测四次血压，早、晚、上午、下午各一次，如果时间有限，至少早、晚各测一次，并且要用一个笔记本做好记录，到医生那里复诊时把监测血压的结果给医生提供参考。3、对于你母亲而言血压控制的目标值：应小于140/90mmHg，在这个目标值以下就叫降压达标，达标的目的是减少心、脑、肾靶器官的损害。 二、颈动脉粥样硬化的治疗： 你母亲有颈动脉粥样硬化，需要服用抗血小板药物，如拜阿司匹灵片 1次1片 1日1次，因为此药对胃粘膜有刺激作用，服药期间注意观察有无上腹痛、腹胀不适，有无黑便，如果有黑便说明有上消化道出血，应立即到停用此药并到医院就医。如果你母亲有慢性胃病史，建议用氯吡格雷抗血小板治疗，就不要用拜阿司匹灵片了。另外，需长期服用他汀类降脂药以稳定斑块治疗的，服药期间定期复查血脂四项、肝肾功能、肌酸激酶。每半年至1年复查颈动脉超声，并到心内科或神经内科门诊复诊。 三、心电图异常的诊断思路：心电图示：部分导联ST一T改变。因为你母亲有高血压病史，又是绝经期女性，体重超标（156cm,80kg,），这些都是冠心病的易患因素。如果她没有胸闷、胸痛的症状，建议她作冠脉CTA了解冠脉情况;如果她有胸闷、胸痛的症状，建议作冠脉造影检查明确有无冠心病。 四、亚临床型甲减：从甲功三项结果来看应诊断为亚临床型甲减，因为TSH没有超过10，暂时可不用药物治疗。可以做甲状腺彩超，定期复查甲状腺功能，并到内分泌科就诊。

胡钢英：你好：因为今天白天有点忙，到现在才给你回复，让你久等了。我已经详细了解了你的病史及各项检查情况。发现高血压病3级的病史3年。2021年8月曾在武汉同济医院因甲状腺癌行手术治疗，术后一直服用优甲乐片治疗，甲功正常。你也先后去过多家医院如：麻城县人民医院、武汉同济医院、上海复旦附属中山医院、北京阜外医院、武汉大学人民医院就诊过。你也做了很多检查：2021年6月25日在麻城市人民医院诊断为：高血压病、低钾血症。作肾上腺CT平扫未见异常，肝胆胰脾彩超示：脂肪肝。心脏超声未见明显异常。双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。2021年12月8日在华科同济医学院附属协和医院作心电图示：T波改。2021年12月23日在武汉同济医院作冠脉造影示：左、右冠脉未见狭窄。2021年12月26日在武汉同济医院作心脏磁共振诊断：基底段-中间段下间隔稍增厚（12毫米），并少许纤维化，EF 为73%。2022年8月25日在复旦大学附属中山医院查BNP、肌钙蛋白T均正常。心脏磁共振示：心肌少许纤维化。心脏超声未见明显异常，EF66%。2022年11月7日上海复旦大学附属中山医院心电图示：T波改变。2023年3月30日在北京阜外医院作心脏磁共振示：双房饱满，左室收缩功能正常（EF65%）。心脏超声未见明显异常。多次作动态心电图未见明显异常。 下面我来回答你的问题：你认为你的心功能差、有心肌病只是一种主观感受，没有客观依据。第一，这几年你在多家医院反复多次作心脏彩超和心脏磁共振均提示心脏的收缩功能正常（EF值均大于50%）。第二，你查的心衰指数BNP是正常的（BNP是很好的反应心衰的指数）。第三，心脏磁共振显示出的局限性少量纤维化也不会导致心肌病，只有大面积的心肌纤维化才可能导致心肌病。心肌病的诊断主要依据是心脏超声结果。你目前没有心肌病，因为你多次做的心脏超声结果是正常的。你也没有心衰，因为你的BNP是正常的。第四，你胸闷的症状也不考虑冠心病，因为你作的冠脉造影未见异常。你熬夜后出现血压忽然升高，心率增快，没有用药十几分钟血压下降，次日血压恢复正常都是一过性的。你说的那些症状与实际检查不相符合。综上所述，我考虑你有疑病症的倾向，建议你看看心理医生，好吗？

胡钢英：国庆节期间我10月4日下午上门诊，节后我是周一下午、周二上午、周五上午专家门诊，欢迎你到人民医院来复诊。祝您们国庆节快乐！

医生暂未回复

胡钢英：你心跳不规则，要考虑“早搏”或者“心房颤动”，应做长程心电图进一步明确诊断。

胡钢英：首先，您应该做长程心电图了解24小时心电情况；其次，应该做心脏超声了解心脏结构及功能。等结果出来后再做进一步处理。

胡钢英：还有，拜阿司匹灵片要终身服用，欣康缓释片 40mg 一日一次，他汀类调脂药要坚持服用，使低密度脂蛋白降至1·9mmol/L以下

胡钢英：首先，单凭活动平板运动试验就诊断为“劳力性心绞痛”不太妥当，因为有一部分活动平板运动试验阳性的病人，作冠脉造影为阴性，主要为“微血管的病变”，只能诊断为“X综合征”，所以，我建议您到医院作冠脉造影或作冠脉CTA进一步明确诊断。其次，在家应注意改善生活方式，一是要注意饮食：不能吃猪油、肥肉、动物内脏等含胆固醇较高的食物；二是要多运动，快速步行或适量干体力活；三是坚持吃药，如果确诊为“劳力型心绞痛”，以上四种药物要坚持服用，定期复查血脂，使低密度脂蛋白维持在2.6mmol/L以下。

胡钢英：你妈妈的病要考虑“嗜铬细胞瘤“的可能，因为此病可引起阵发性血压增高，应该作双侧肾上腺平扫十增强，24小时尿VMA以明确诊断

胡钢英：如果是以胆固醇、低密度脂蛋白增高为主，用他汀类如立普妥片降脂治疗；如果是以甘油三酯增高为主，用贝特类如力平之胶囊降脂治疗。无论哪一种降脂药，都是治标不治本，停药后容易反弹。所以要达到持续降脂，必须改善生活方式，第一是注意饮食，猪油、肥肉、动物内脏等含脂类高的饮食不要吃，第二是要多运动，如每天快速步行等消耗脂肪的运动，要持之以恒。