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魏贵侠

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直播义诊｜ 2020美国风湿病学会“风湿和肌肉骨骼疾病的生殖健康管理指南”正式发布

2020年2月，经过近两年的等待，美国风湿病学会（ACR）首个有关“风湿病患者怀孕那些事儿”的指南——《2020ACR风湿和肌肉骨骼疾病的生殖健康管理指南》终于在Arthritis&Rheumatology杂志正式发布了，这意味着风湿病学和妇产科学跨学科合作取得了阶段性的进展。指南包括12项未评级的良好实践建议（good practice statements）和131条评级建议，涵盖六大方面：①避孕；②辅助生殖技术（ART）；③使用促性腺激素治疗保留生育能力；④更年期激素替代治疗（HRT）；⑤妊娠评估和管理；⑥风湿病和肌肉骨骼疾病（RMD）药物的使用。在制订指南的过程中，ACR认识到了风湿科临床医生不仅是疾病活动性管理的主力，同时在RMD患者生殖健康的管理上，也应发挥重要的作用，要求风湿科医生及其他医生在遇到RMD患者咨询生殖健康问题时，必须（must）与妇产科学、母胎医学、生殖内分泌学和不孕症领域专家合作。本文摘译整理了指南的部分推荐意见，更详细的内容还请大家参考指南原文。风湿科用药◎ 对于有妊娠计划的男性患者，强烈建议继续接受羟氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、秋水仙碱或肿瘤坏死因子抑制剂治疗；有条件地建议使用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯/霉酚酸（MMF）、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、钙调磷酸酶抑制剂和非甾体抗炎药（NSAID）；强烈建议停用环磷酰胺（CYC）和沙利度胺。◎ 对于有妊娠计划的女性患者，强烈建议在妊娠之前3个月停用甲氨蝶呤、来氟米特（如果在妊娠前或确认妊娠后血清中可检测到药物代谢产物，需使用考来烯胺洗脱）、MMF、CYC和沙利度胺；◎ 对于妊娠妇女，强烈建议在整个妊娠期间使用HCQ（对于系统性红斑狼疮患者）、硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤、秋水仙碱或柳氮磺胺吡啶。表1. 计划妊娠的风湿性和肌肉骨骼疾病患者的用药建议表2.母亲用药：妊娠前用药、妊娠期间用药、哺乳期间用药概述图3：男性备孕用药建议避孕◎ 无系统性红斑狼疮（SLE）或抗磷脂抗体（aPL）阳性的RMD育龄期女性——指南强烈建议使用有效的避孕药避孕（IUDS或皮下孕激素植入为条件性推荐）。◎ SLE、aPL阴性者——指南强烈建议疾病稳定或活动性较低的患者使用有效的避孕药，应选择孕激素或IUD，不要使用雌激素-孕激素合剂。◎ aPL阳性患者——指南强烈反对使用雌激素-孕激素合剂避孕，建议使用左炔诺孕酮或铜IUD或仅含孕激素的避孕药。◎ 对于所有RMD患者，强烈建议向其提供紧急避孕方法的咨询。图4 风湿病和肌肉骨骼疾病(RMD)患者避孕的推荐和良好实践声明（GPS）图5 风湿性和肌肉骨骼疾病(RMD)女性使用辅助生殖技术(ART)的建议图6 风湿性和肌肉骨骼疾病(RMD)女性绝经期激素替代治疗建议妊娠评估和管理◎ 强烈建议考虑妊娠的女性应换用妊娠安全的药物（在此之前应先评估其疗效和耐受性）。◎ 强烈建议有活动性疾病的妊娠女性开始或继续使用妊娠安全的激素保留药物。◎ 建议SLE、Sjgren综合征、系统性硬化症或类风湿性关节炎女性检测抗Ro/SS-A和抗La/SS-B，但仅需在妊娠前或妊娠早期检测一次。◎ 妊娠期间发生硬皮病肾危象的系统性硬化症女性，强烈建议使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，“因为未经治疗的疾病导致母体或胎儿死亡的风险高于妊娠期间使用这些药物的相关风险”。◎ 对于SLE女性患者，强烈建议在妊娠前或妊娠早期检测抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白I或阳性的狼疮抗凝剂，有可能的话开始或继续使用HCQ。◎ 有条件地建议SLE患者从妊娠早期开始，每日服用低剂量阿司匹林。◎ 对于aPL阳性但不符合产科或血栓性抗磷脂综合征（APS）标准的孕妇，有条件地建议每天预防性使用低剂量阿司匹林，以预防先兆子痫。◎ 当符合产科APS标准时，强烈建议联合应用每日低剂量阿司匹林和预防性剂量的肝素（或低分子量肝素）治疗，以及在产后6-12周使用预防性剂量的抗凝治疗；当患者患有血栓性APS时，联合治疗中的肝素剂量应为治疗水平，持续整个孕期和产后。◎ 有条件地建议：对无产科APS的女性不要给予低剂量阿司匹林加预防性剂量的肝素治疗。◎ 对于难治性产科APS，有条件地反对静脉注射免疫球蛋白或增加低分子量肝素的剂量，强烈反对在预防性剂量的肝素或低分子量肝素和低剂量阿司匹林基础上添加泼尼松。◎ 在原发性APS妊娠患者中，有条件地建议在预防性剂量的肝素或低分子量肝素和低剂量阿司匹林治疗基础上加用HCQ。◎ 对于不符合APS标准也没有其他HCQ适应证的aPL女性，有条件地反对使用抗疟药进行预防性治疗。◎ 对于妊娠期间存在抗Ro/SS-A和/或抗La/SS-B抗体的女性，有条件地建议使用HCQ。哺乳如果患者愿意且有相应能力，应鼓励RMD女性哺乳；指南还建议使用哺乳安全的药物维持对疾病的控制，对风险和获益进行个体化的评估。HCQ、秋水仙碱、柳氮磺胺吡啶、利妥昔单抗和所有肿瘤坏死因子抑制剂为哺乳安全的药物，强烈建议使用；强烈反对在哺乳期间使用CYC、来氟米特、MMF和沙利度胺。参考：1. New Guideline Offers Recommendations for Reproductive Health in Patients With Rheumatic Diseases. Medscape-Mar 05,2020.2. Sammaritano LR et al. Arthritis Rheumatol. 2020 Feb 23. doi:10.1002/art.41191.转自“风湿界”公众号图：赛金风湿汇本文为转载文章，传播知识，如有侵权请联系作者删除。

郭欣副主任医师广东省第二人民医院风湿免疫科 2888人已读

直播义诊｜痛风患者生育期可用哪些药物？

如今痛风越来越年轻化，并且随着二胎政策的开放，我在门诊也越来越常遇到有生育需求的痛风病人。今天，我们就来聊一下痛风患者在备孕、妊娠期间可以用哪些药物：1、非甾体抗炎药：2016年EULAR关于抗风湿药妊娠期和哺乳期的用药推荐中认为，非选择性COX抑制剂（如阿司匹林、布洛芬等）不增加先天畸形率，孕早期、中期可以继续使用，此外由于这类药物在乳汁中检测到的量较少，所以哺乳期也可以考虑使用。但对于选择性COX-2抑制剂，EULAR专家组则认为目前该类药无的安全性证据不充分，建议妊娠期避免使用，而哺乳期仅推荐使用塞来昔布。另外，男性痛风患者，在备育期间也是可以使用非甾体抗炎药的。2、糖皮质激素：EULAR专家组认为在整个妊娠期都可以口服最低有效剂量的糖皮质激素，静脉、关节腔或肌肉注射糖皮质激素也不增加胎儿先天畸形率，整个妊娠期如有需要都可以使用。另外，在2016 BSR/BHPR妊娠期和哺乳期处方用药指南中也提出在整个妊娠期和哺乳期均可使用糖皮质激素，并且男性患者备育时也可以使用。3、秋水仙碱：作为一种经典的控制和预防痛风发作的药物为人们所熟识。它的药品说明书上明确写上了“本品可致畸胎，孕妇及哺乳期妇女禁用”。然而，它也并非如此可怕。2016年EULAR指南上指出，妊娠期可以使用秋水仙碱(剂量≤1 mg/d)，并且哺乳期也是可以使用的。男性备育也可使用。由此可见，当遇上痛风急性发作时，大家不用慌，可以用的消炎止痛药物还是不少的。不过可惜的是，在痛风缓解期，本来是需要使用降尿酸药物进行治疗的，但目前无论是促进尿酸排泄药（如苯溴马隆），还是减少尿酸生成药（如别嘌醇、非布司他），均缺乏对男性生育和女性妊娠结局影响的报道，并不推荐使用。建议计划怀孕前3个月停用上述降尿酸药。综上所述，对于有生育需求的痛风患者，建议备孕前停用降尿酸药物，平时注意低嘌呤饮食、多饮水、适当运动、控制体重，尽量减少痛风发作的机会；倘若不幸痛风急性发作了，可以使用非甾体抗炎药、糖皮质激素或秋水仙碱消炎止痛对症处理，等有孩子了，再在风湿科医生的指导下服用降尿酸药物，控制尿酸水平。

郭欣副主任医师广东省第二人民医院风湿免疫科 1676人已读

直播义诊｜结缔组织病患者妊娠期间需警惕新生儿房室传导阻滞

在各位准妈妈心目，宝宝顺顺利利、健健康康地出生是最重要的事情。那对于存在抗SSA和/或抗SSB抗体和/或抗U1-RNP抗体阳性的准妈妈来说，就一定不能忽视新生儿房室传导阻滞了。大家也许会问，什么是新生儿房室传导阻滞呀？它有什么可怕的呢？简单来说，我们的心脏要规律地跳动，是由心脏一个叫做窦房结的地方传出信号，指挥心房心室收缩泵血；如果出现了房室传导阻滞，也就是心房和心室之间的信号传慢了、传不到了，心脏就无法正常泵血，严重的话会威胁到生命。它可分为I型、II型和III型，其中以III型最为严重，即所有心房的激动信号都无法传到心室。新生儿房室传导阻滞是新生儿狼疮的最常见的心脏表现。除此以外，新生儿狼疮的心脏受累，还可以表现为心房或心室异位起搏、心室或交界性异位性心动过速、窦房结功能障碍等心律失常，心肌病或心肌炎，心包炎，房室间隔缺损、房室瓣/半月瓣发育不良、动脉导管未闭等结构性心脏病、心内膜弹力纤维增生症等等。目前新生儿狼疮心脏受累的机制还不是特别清楚。母体抗SSA抗体和/或抗SSB抗体和/或抗U1-RNP抗体可经过胎盘传递，它们可能通过结合在重塑过程中已发生生理性凋亡的胎儿心脏细胞，导致房室结及其周围组织发生自身免疫性损伤和继发性纤维化，从而造成心脏传导阻滞。不过，母体中可持续存在这些自身抗体，而仅有少数会出现新生儿心脏传导阻滞，推断胎儿因素可能是重要的风险决定因素。看到这里，恐怕有不少准妈妈要惴惴不安了——我有抗SSA抗体和/或抗SSB抗体和/或抗U1-RNP抗体阳性，我的孩子都会出现心脏问题吗？我该咋办？先别慌。据统计，抗SSA抗体阳性的初产妇，仅约2%的胎儿发生心脏传导阻滞；而SSA和SSB抗体同时阳性的母亲，胎儿心脏传导阻滞的发生率增加至5%。但是！如果第一胎出现过新生儿心脏传导阻滞，再次妊娠的发生率可增高到20%。另外，需要注意的是，一旦出现完全性房室传导阻滞（即Ⅲ度房室传导阻滞），目前尚无特效逆转方法，所以预防非常重要，建议所有妊娠的风湿病患者均应检测抗SSA、抗SSB和抗U1-RNP抗体。若有抗体异常，建议可予硫酸羟氯喹治疗。此外，心脏传导阻滞最常发生于胎龄16-28周时，主要表现为心动过缓。因此，对于抗SSA、抗SSB抗体或抗U1-RNP抗体阳性、或前次胎儿发生心脏异常的准妈妈们，建议在妊娠16-24周间，每2周行1次胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏结构及传导情况；若无异常，建议在24周后每3-4周进行1次胎儿心脏超声检查。如果发现胎儿出现心脏异常或传导功能异常，建议每周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。如果发现胎儿出现心脏Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞，可以使用地塞米松或倍他米松进行治疗，并建议在37周时终止妊娠。对于发现有心肌病变的胎儿，可使用丙种免疫球蛋白静脉输注治疗。但对于完全性房室传导阻滞，上述治疗几乎均不可逆转。III度AVB宫内死亡率可达5-20%。此外，应注意监测和保证胎儿心率大于55次/min，如果胎儿心率低于55次/min，母亲可服用β受体激动剂。那如果这些抗体阳性妈妈的宝宝出生了，需要注意些什么呢？目前认为，如果新生儿出生时不伴心脏损害者，后续一般不太可能发展为心脏损害，因此正常新生儿不太需要进行心脏的监测。而对于胎儿期发现过任何心脏传导功能异常的新生儿，都应请儿童心脏病专家会诊，因为儿童心脏传导阻滞可以是致命的，死亡率可达15-30%。若出现II度以上的心脏传导阻滞，应3个月内有儿童心脏科医生进行评估和进一步监测，心率＜55次/min需要植入心脏起搏器。此外，如果宝宝出现新生儿狼疮的其他症状，需进行相应的治疗，并且每3个月随访一次直至1岁。总而言之，抗SSA抗体和/或抗SSB抗体和/或抗U1-RNP抗体阳性的准妈妈的宝宝有发生房室传导阻滞的风险，建议服用硫酸羟氯喹进行预防，并在妊娠期间监测心脏彩超，尽量做到早发现、早治疗。

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