苏畅医生的问诊记录

苏畅：[生活医嘱] 第一，再做一个胎儿心脏超声，只要胎儿心脏超声提示结构正常，就不用太担心，宝宝肯定是正常的可能性大。 第二，胎盘血池是正常的胎盘变异，不需要任何担忧。 第三，您的详细的血压数据我看过了，就刚开始的时候有两次偏高，其他所有时间都正常的，这个应该与刚戴上血压仪，有点紧张有关，尿蛋白也是阴性的。 一天测4次血压就好，暂时不需要特殊的用药

苏畅：[生活医嘱] 第一，患者母亲生患者时，患者隐性脊柱裂，不能认为没吃叶酸就是原因。因为神经管畸形是多因素的，叶酸补充只占很小一部分因素 第二，叶酸不会过量，叶酸对妊娠来讲很安全，孕前3~6个月开始补充5毫克，一天一次，吃到孕28周以后改可以改成0.8毫克，一天一次。 第三，放松心态，勇敢向前，努力去做

苏畅：[生活医嘱] 第一，导致流产的原因有很多，70%是胚胎本身不好，胚胎本身有染色体或者基因的异常，其他的原因包括内分泌因素（如甲状腺功能异常，黄体功能不全），感染因素，免疫因素，母体疾病及用药，外界理化因素，解剖与创伤。 第二，特定人群的重大出生缺陷和流产的估计背景风险未知。所有怀孕都有出生缺陷、损失或其他不良后果的背景风险。在美国普通人群中，临床认可的妊娠中重大出生缺陷和流产的估计背景风险分别为2～4%和15～20%。 第三，目前很可能是着床很晚，现在给不出本次妊娠是好是坏的判断，推荐您过一个礼拜之后去做一次b超，看能不能确定是宫内孕，如果接下来发生的像月经一样的阴道流血，很可能是生化妊娠，届时查hcg，只要hcg下降到正常就没有关系。

苏畅：[生活医嘱] 给您总结一下 第一，您担忧的洗发水事件对妊娠没有影响 第二，现在只知道怀孕了，宫内孕宫外孕死胎活胎都还不太清楚，从上次做b超的时间算，过一周以后去做b超。推荐做阴道b超，阴道b超看得更清楚。 末次月经是2月13号，今天已经4月5号了，超声还发现不了妊娠囊，您要引起重视。

苏畅：[生活医嘱] 单纯的腹腔积液要高度怀疑胎儿水肿，但是超声上面没有心包积液或者皮肤水肿等表现，也没有羊水过多的表现。只有腹腔积液。除了接下来我要分析的胎儿水肿的原因，还要考虑胎粪性腹膜炎，也就是胎儿的肠管由于梗阻损伤有液体流到到腹腔。 胎儿水肿的病因分为免疫性和非免疫性两类。 1.免疫性水肿 主要是由于母婴Rh/ABO血型不合，产生同种免疫反应，造成胎儿溶血性贫血，最后导致胎儿水肿。你是稀有血型，这是第1次怀孕，如果前面没有流产的病史，也没有输过血，第1次怀孕发生胎儿宫内溶血的概率是低的，但是去查一下抗D抗体的滴度是有必要的 其他导致溶血的胎儿水肿，由其他同族免疫如C和E抗原或其他血型系统如Kell和Fy抗原引起者较常见。 2.非免疫性水肿 非免疫性胎儿水肿包括胎儿心血管畸形、染色体异常、宫内感染、双胎输血综合征和严重贫血等，造成胎儿心衰或宫内窘迫。此外，尚有约30%~40%胎儿水肿症原因不明。 （1）胎盘异常，如巨大的胎盘肿瘤 （2）胎儿肺部畸形，严重的先天性肺囊腺瘤等。 （3）心血管畸形和心功能异常。 （4）重度贫血，如地中海贫血。 （5）胎儿染色体异常。 （6）子宫内感染细菌病毒，如细小病毒、链球菌、梅毒螺旋体、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、EB病毒，弓形虫等。 目前与溶血相关的检测都是正常的，胎儿大脑中动脉血流峰值流速也是正常范围之内，不提示孩子有溶血性贫血，所以目前的胎儿腹腔积液还要考虑胎粪性腹膜炎的可能性。但由于孕周非常的小。目前没有特殊的处理措施，唯有继续观察，两周以后再做b超。

苏畅：[生活医嘱] 有关宫腔积液，我们将之理解为绒毛膜下血肿，其发生原因不详。 我将大型循证医学数据库up to date上面有关绒毛膜下血肿的内容摘录如下： 绒毛膜下血肿 — 绒毛膜下出血或血肿是自然流产的危险因素，特别是当其占到孕囊体积的25%或以上时。一项meta分析纳入7项对比研究，发现存在绒毛膜下血肿的女性与无绒毛膜下血肿的女性相比，前者发生自然流产的风险明显升高(18% vs 9%，OR 2.18，95%CI 1.29-3.68)。绒毛膜下血肿也与胎盘早剥的风险升高有关(4% vs 1%，OR 5.71，95%CI 3.91-8.33)，还与足月前胎膜早破的风险升高有关(4% vs 2%，OR 1.64，95%CI 1.22-2.21)。早产及死产的风险是否升高，似乎取决于是否存在阴道出血。 出现绒毛膜下血肿的妊娠结局还与血肿位置有关，观察到胎盘后血肿的结局比边缘性血肿更差。绒毛膜下血肿的位置(而非大小)，可能是妊娠结局的最重要预测因素。血肿大小与不良结局风险之间相关性的证据尚不明确。 绒毛膜下血肿的唯一处理方式为期待治疗。关于存在绒毛膜下血肿时，卧床休息能否降低妊娠丢失的风险，尚无充分证据。一些临床医生会在1-2周后复查超声，以确定胎儿心脏活动并评估血肿大小有无改变，这主要是为了让患者放心。绒毛膜下血肿并不是针对获得性或遗传性易栓症的诊断性评估的指征。 从以上分析中，您可以看出，当出现这种情况，不是一定会发生流产，发生自然流产的概率还是低的，虽然高于普通人群。关键是看您有没有症状，您没有症状也就没有处理措施。在家观察即可，不要剧烈活动，不需要绝对卧床，日常的活动可以有。一周或者两周复查超声就可以，复查超声是为了让您本人更放心。

苏畅：[生活医嘱] 第一，很轻微的症状，不需要治疗，不需要任何用药 第二，您一定要治疗，推荐使用克林霉素阴道凝胶。 第三，便秘可以使用乳果糖或者非比麸 再给您交代一下生活中的注意事项。 第一，清水清洗外阴，穿宽松的透气的棉质的内裤，不需要使用外阴洗液，有些洗液洗洗舒服固然好，但是有可能扰乱阴道菌群，诱发阴道炎或者加剧阴道炎的症状。更是反对阴道内冲洗，阴道内冲洗除了扰乱阴道菌群，还有可能诱发盆腔炎症。 第二，在有炎症期间不要有性生活，所有的炎症完全消失之后，夫妻双方在性生活前后一定要注意清洗，尤其是男性包皮垢的清洗。性生活结束以后，女性要清洗外阴，多喝水，及时去解小便。 第三，身体状态不好，抵抗力差，可能是妇科小炎症经常发作的原因，所以建议努力锻炼身体，提高自身抵抗力，如每周都去运动，跑步，游泳，瑜伽，每周至少做三次，每次至少30分钟以上，要早睡早起，加强营养，内裤袜子分开洗，贴身的衣物都用开水泡泡太阳，暴晒一下，做好贴身衣物的消毒工作 第四，未来的日子，至少每一年做一次妇科B超，每三年做一次宫颈TCT加HPV，您还可以去预约HPV疫苗，做到如上几点，可以最大程度的保护您的生殖系统安全。

苏畅：[生活医嘱] 做无创dna即可，后期关注四维超声和胎儿心脏超声的结果

苏畅：[生活医嘱] 有关二胎rh溶血最关键的预防，应该是第一胎分娩后打免疫球蛋白，第二胎rh血型溶血发生率约15%左右，所以，您不需要过度紧张，因为大多数二胎都是顺利的 生完第1胎之后，肯定是没有打过免疫球蛋白的，讲真，现在国内可能就上海部分医院能买到抗D免疫球蛋白（上海一妇婴，红房子），并且我不清楚孕妇有没有流产史输血史，如果有，估计也是没有打过抗D免疫球蛋白的。 本次最好的预防措施，可以先到医院测rh血型抗D抗体滴度，如果未致敏，可以在28周打300ug的抗D免疫球蛋白 孕妇目前处于未致敏的状态，未致敏的状态是RH血型抗D抗体滴度为阴性，孕前以及孕期都可以测。 现在已经处在怀孕的状态，建议停经到18周开始，每一个月都测一次rh抗D抗体的效价，现在我们假设本次胎儿的血型也是rh阳性，您的第1胎宝宝也是rh阳性，建议孕妇在孕28周的时候注射抗D免疫球蛋白300微克（内地几乎买不到这个抗D免疫球蛋白，香港可以），如果一直rh抗体的效价是阴性的，并且超声监测宝宝大脑中动脉血流峰值流速都是正常范围之内，也没有绝对的依据提示发生了溶血，打不打其实也没有关系。出生之后再交给儿科，一定要比较高级的新生儿科。 如果有新生儿溶血，一般宝宝住院时间会比较长。并且很可能会用上换血疗法。 自体备血是合适的，每次抽200毫升的血，对孕妇和孩子没有特别的影响。主要是怕分娩时大出血。 孕妇不能贫血，孕期要额外补充铁剂，即使不贫血也补充铁剂，把孕妇本人的血色素搞得高高的，这样自体备血对孕妇身体没有危害，孕妇的血色素高高的，在剖宫产时，即使大出血，抗打击能力也会比较强。 大出血的概率总是低的，希望你不要太担心。

苏畅：[生活医嘱] 第一， Nt正常，无创dna结果良好，后期的四维超声和胎儿心脏超声都正常，宝宝肯定是正常的可能性大，宝宝发生异常的概率低于羊水穿刺导致胎儿流产的概率。 第二，随着妊娠的继续，子宫增大，胎盘最终会相对位移到正常位置，不会是前置胎盘的可能性大。