马良医生的问诊记录

马良：[医嘱] 按照中等治疗剂量治疗，舍曲林100㎎+米氮平15-30㎎，以临床症状消失为目标，巩固期半年，维持期逐渐减量不少于2-3年，并在此期间进行心理治疗及调适，淡化精神和躯体疾病对生活和心理的影响，再看看调整情况及是否可以停药。 疾病产生源于生活事件、心理问题等，不是单一药物解决的，但是需要时间调整，药物是帮助改善基础心理状态的基础上，给心理调整留下时间和精力。 而由于现实和性格本身的原因，是否能够调整到一点儿问题没有，难度很大，所以即使临床痊愈并且可以停药了，一般也需要持续保持关注，进行主动的心理调整，遇到压力大和重大生活事件的影响，必要时千万不要忘了药物能帮忙。 药物加心理治疗。必要时线上留言沟通。

马良：[医嘱] 关于强迫 患者没有明确的强迫的人格特征。但是不除外有心理上的焦虑，表现为烦躁，关注症状，因而更加烦躁。处理上除了抗抑郁药物治疗外，还是要考虑心理调整，总体思路是顺其自然，一是不再将关注点放在疾病，而是放在该做的事情上，不因为被被打扰而影响情绪，发现了就及时调整关注点即可，二是不因为这个疾病或者产生了关注而自责，自责也是关注，也会影响情绪。从另外一方面讲，性格外向有利于精神类疾病的预防和治疗，外向不仅仅是嘻嘻哈哈，更重要的是心里不沉事儿，愿意跟别人分享分担，遇事儿不自己过于思虑，也就不容易伤气伤脾。关于抗抑郁药物，小剂量主要是考虑副作用，副作用大了反倒影响情绪，在有一定药物疗效的基础上进行心理调整。虽然还处于青少年阶段，但是从身高体重和目前的药物疗效来讲，可以考虑加大剂量试一下。利培酮影响多巴胺，容易加重抑郁，不建议继续服用，从另一个角度讲，利培酮的这个作用导致加重了，反倒证明抗抑郁是可以产生疗效的，那么就继续看剂量和效果。暂时可以不用任何抗精神病药物。 中医处理 声音不小，有心烦，考虑有火。也就是说不先将重点放到脾虚上，而是放在清火方面。舌苔有裂纹，舌苔不厚，也是考虑阴血虚为主，是否还有脾虚的问题再看其他方面。从症状看，脾虚伴阴血虚可能性。简单处理可以考虑，淡竹叶泡水清心火，百合粥滋阴，或者归脾丸，当然最好是中药汤剂综合调理。当地医生不要把重心放在精神症状处理，按照其他方面评估调理即可。 体重方面 重点还是饮食管理。是否药物影响食欲，还是难以避免的处理问题，所以重点还是饮食管理，减少主食和脂肪入量，以蔬菜酸奶为主填补。其他方面考虑，就是是否为脾虚肥胖的鉴别。

马良：[医嘱] 提示一下。本医生只提供线上咨询，对于非线下患者不提供处方。 患者的疗效得之不易，不想轻易考虑减药和停药。 该患者对氨黄比利效果反应良好是一件好事儿，对月经也有影响也说明疗效与不良反应相并行。将来可以考虑在病情稳定的情况下逐步减量，自然锥体外系反应能得到缓解。目前的剂量对患者来说可能仍在有效治疗量范围内。 便秘考虑与氯氮平关系密切。对症处理，或者将来在病情稳定的基础上减量。 按照药物的副作用来讲，不是非常严重。但是家属考虑过是迟发性运动障碍的可能。从目前的资料尚不能支持是迟发性运动障碍。但是治疗上可以考虑相应的处理。 迟发性运动障碍并非仅仅来源于快速减量，更多的是来源于不适合的剂量长期大量维持。所以如果疗效支持减量还是要考虑减量。 治疗上来讲。建议以中医调理为主，目前中医的体质适合汤药治疗，没有合适的成药，可以到中医科去处理，中医大夫都懂如何处理。但是治疗上可以考虑迟发性运动障碍的相关药物，参考一下我文章里的治疗迟发性运动障碍的处方，比如石膏、葛根和鸡血藤的使用。

马良：药物不变，放松训练。 导引拉伸，身体轻松。 急事降速，减缓处理。 控制主食，少油减重。 降低目标，心态平和。 慢慢提升，保持自信。

马良：症状表现以下肢为主，动作表现是抽动状态，而不是大肌群扭转，安静时也明显。抽动复发与情绪有关。氟哌啶醇用药时间短后出现。 孩子内向，心理问题突出，是抽动和其他表现的主要原因。 基本排除迟发，考虑抽动，并与心理有关。建议继续目前硫必利为主，加强心理治疗。

马良：乌鸡白凤丸+一贯煎，同仁堂的，网上有卖。挺便宜的。每日按照1/3-1/2剂量同时吃就行。

马良：从治疗看，与抗精神病药物停药距离4个月以上，加用阿立哌唑治疗无明显加重，停了也没什么变化。从动作看，有一些精细性动作。从病史看，否认有抽动史。各方面都不支持是迟发性运动障碍。

马良：奥氮平逐步减药。 每周15㎎五天/月，可以是15㎎每周一三四六日(20㎎周二五)，总量一定就行。之后没有问题就20㎎每周一次，再一个月就可以15㎎/日，至少三个月。 再看看是否可以如法炮制，慢慢减至10㎎与15㎎交替，一年左右减到10㎎/日。 这期间如果有事情压力大，想事儿多，可以临时加1-2周药，连续3天20㎎再隔日20㎎，完全看自己的情况。只要不是犯病，就可以快加快减，还回到15㎎维持。 另外一件事儿是减肥，可以帮助提升精力。主要还是控制主食和脂肪，特别是早餐的淀粉类油炸的更容易能量超标。一般一碗米饭或者一个馒头就是2两，一天主食量3两就够了。运动根据情况，不一定太剧烈，但一定要超过半个小时，才可能消耗脂肪。

马良：碳酸锂剂量在1000左右，丙戊酸钠/镁的剂量在1000左右，是双相情感障碍的主要维持用药，喹硫平的剂量在200~400左右，是辅助双相抑郁的剂量。 利培酮和帕罗西汀机动使用，利培酮可能导致抑郁，帕罗西汀用多了容易导致躁狂，所以适可而止，见好就收。 既然流鼻涕条作用跟喹硫平有关，减量了有可能会好转。中医处理不好说他的辨证论治，是考虑针灸治疗或者穴位按摩比较踏实。腿的不良反应。既然考虑与利培酮有关么，把剂量减下去就好了，必要时可以吃一点儿苯海索。

马良：总体觉得药剂量偏大。阿立哌唑的不良反应还是存在的，有静坐不能，所以从音乐幻听对人的影响来讲，多数是影响人的情绪，让人显得烦躁，所以非常有必要将不良反应降下来。 有些成年人或老人的音乐幻听，对情绪没有太多的影响，其实存在比我们预想的多。所以还是先考虑如何降低因为幻听对情绪的影响，并且降低个人对音乐幻听的关注，降低了关注就可能真正的降低音乐幻听。这种治疗也是跟强迫治疗相类似的。 别阿立哌唑尽快的降到7.5以下吧。 百优解多数强迫我们是用到40mg，也有少数一些用到60mg，50mg也是我们常用的最大剂量。虽然他没有什么不良反应，我们还是可以观察一下，特别是降低了阿立派唑的不良反应之后，也许50mg就够了。 因为从多数的音乐幻听者来讲，用的剂量都不是很大。 心理治疗还是有必要的。他的成长能力的提升，对处理问题的把握，都会减少他心理的压力，从而减少他目前的这种向音乐幻听的转换。在病情略微缓解，对生活学习影响不大的基础上，减少对这个病、这个问题的关注，有利于他后面更健康地成长。