张洁医生的问诊记录

张洁：[医嘱] 1.病理报告见网膜结节，随机取材未见癌，建议病理科会诊，明确 2.患者病理至少3期a，辅助化疗是需要的，目前常规方案：sox，xelox，建议两药联合 3.HER 3+，患者复发风险高，但曲妥珠单抗靶向，暂无辅助治疗适应症 4.免疫组化PMMR，免疫治疗辅助目前没有适应症，pdl1表达无关 5.如果有条件可以行血MRD（分子残留灶）检测，阳性则应增加治疗强度，阴性则常规治疗 6.目前北京建议加用曲妥珠单抗+免疫治疗，建议跟主管医生沟通，是否术中有其他高危因素或转移 大概率考虑患者高复发风险

张洁：[医嘱] 膀胱癌多见多原发肿瘤，复发常见 手术治疗为主 若有手术禁忌症，或其他原因暂不考虑手术，则： 1.膀胱镜活检病理，并免疫组化检查 2.若HER2 2-3+，可行维迪西妥单抗靶向治疗 3.若dMMR（错配修复基因缺失），则免疫治疗（PD1） 4.pdl cps表达越高，则免疫治疗越获益 5.PDL1 CPS＜1,pMMR(错配修复基因稳定)，则考虑吉西他滨化疗，因高龄，视患者情况是否加卡铂

张洁：[医嘱] 1.2024.6.4中国医科院肿瘤医院胰胃外科2腹腔镜下胃大部切除伴胃-空肠吻合术II式手术，术后病理：中低分化PT2N0M0，肠型，分期较早，但脉管癌栓、低分化是高危因素 2.病理免疫组化错配修复基因缺失dmmr，预后往往较好 3.身体状况较好可行xelox（奥沙利铂+卡培他滨）辅助化疗 4.有条件可做血MRD（分子残留灶）指导治疗

张洁：[医嘱] 常规体检，胃肠镜，肝脏超声/ct（必要核磁），肺，女性需要排查子宫卵巢问题 afp随诊检测

张洁：[医嘱] 减黄治疗后，肿瘤科进一步治疗

张洁：[医嘱] 化目前化疗有效，继续维持治疗

张洁：[医嘱] 1.有条件可以做petct评估全身肿瘤情况 2.前列腺建议超声，泌尿外科就诊 3.肝病灶可以穿刺做活检取得病理诊断 4.放疗减轻骨转移对骨髓压迫，地舒单抗or双磷酸盐减少骨破坏 5.肝病灶消融orTACE 6.全身治疗：靶向治疗+免疫治疗

张洁：[医嘱] 落实体检报告有无其他异常 爷爷肠癌奶奶疑似卵巢癌病史 故建议胃肠镜检查 ctc不作为诊断标准

张洁：[医嘱] 蒽环效果不好， 建议换药TCbHP（紫杉类+卡铂+双靶） 化疗理由：消灭潜在转移灶，同时药敏看肿瘤是否对这个方案敏感 2周期评估

张洁：[生活医嘱] 1.靶向治疗or靶免联合 2.疼痛部位放疗 3.地舒单抗皮下注射每月治疗骨转移 4.止痛药对症治疗 5.随诊