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郭燕

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直播义诊｜宝宝诊断营养性缺铁性贫血后，这三次复诊千万别忘了……

儿科吴珺营养性缺铁性贫血，是6个月至2岁大的婴幼儿常见的一种疾病。因为这个阶段的孩子生长发育快，对铁的需求量大，又处于辅食添加阶段，如果不及时添加辅食，尤其是富含铁的食物，就容易发生营养性缺铁性贫血。WHO最新采用的贫血诊断标准中，血红蛋白浓度下限分别为：6个月-5岁，110g／L；5-12岁，115g/L；12-15岁，120g／L。贫血的危害有哪些？慢性贫血，会导致重要脏器长期供氧不足，影响整体健康状态和婴幼儿重要脏器功能发育成熟；孩子肌肉会软弱无力，运动能力下降，动作发育受到影响；免疫力下降，孩子对病原体的易感性增加，比健康的宝宝更容易感冒、腹泻；智力发育落后；消化酶活力下降导致食欲减退和消化不良，甚至营养代谢障碍。因此宝宝一旦确诊为贫血，及时正确规范的治疗非常重要！对于确诊为营养性缺铁性贫血的宝宝，医生会指导家长调整孩子的饮食，叮嘱给宝宝补充富含铁的食物，如红肉类、动物肝、动物血、强化铁的婴儿食品等。并会给宝宝开上蛋白琥珀酸铁口服液、硫酸亚铁糖浆等铁剂，根据孩子体重精确计算铁剂服用量，告诉家长给孩子每天服用2-3次，在两餐之间服用。还会告诉家长一些补铁期间的注意事项：合理搭配饮食，适当服用富含维生素C的新鲜蔬菜、水果等，有助于铁剂吸收；各类乳制品不宜与铁剂同时服用，以免影响铁剂吸收。最后医生一定会叮嘱家长定期带上宝宝来医院复查。可实际工作中，我发现有些家长，觉得宝宝的贫血不是大病，补了铁就能好转，或是因为自己工作忙，没有遵医嘱定期带孩子来医院复查。作为一名小儿血液病专家，我提醒广大家长们，宝宝诊断营养性缺铁性贫血后至少要来医院复诊三次！第一次：确诊两周左右。补铁后最初上升的血液学指标并不是血红蛋白，而是网织红细胞。网织红细胞是红细胞的未成熟阶段，是反映骨髓红系造血功能以及判断贫血治疗疗效的重要指标。补铁3-4天网织红细胞开始升高，7-10天达高峰，2-3周后降至正常。因此口服铁剂初期，判断补铁治疗是否有效，需要检测网织红细胞。补铁2周后，宝宝的血红蛋白开始上升。在基层单位，由于化验室条件所限，无法做铁代谢等检测，通过病史及血常规给宝宝做出营养性缺铁性贫血的初步诊断后，会给孩子用上铁剂治疗，如果治疗有效，可进一步证实最初的诊断正确，我们称之为：诊断性治疗，此为临床较为简便和更具可操作性的诊断方法。1、若孩子服用铁剂后，血常规的这些指标没有改变，医生首先需要回顾孩子最初的诊断是否正确，尤其需要警惕以下几种疾病：（1）轻型地中海贫血：从血常规化验单上看，地中海贫血也是小细胞低色素性贫血，特别容易被误诊为缺铁性贫血，需要注意仔细询问家族史，做血涂片、铁代谢、血红蛋白电泳等检查以鉴别，必要时做地中海贫血基因确诊。地中海贫血是南方地区的常见疾病，北方地区的医生容易疏忽鉴别这个疾病，近一年我在工作中就遇到过三例地中海贫血宝宝，最初都是被当成营养性缺铁性贫血治疗的。（2）急性白血病：儿童急性白血病也有首发症状以贫血起病的，这时候很容易被误诊为缺铁性贫血，因此全面仔细的查体、外周血涂片筛查、定期随访追踪，必要时骨髓穿刺都是避免误诊的方法。（3）其他慢性疾病：有的宝宝有慢性腹泻、先天性肠道畸形、过敏性结肠炎等病史，存在铁的慢性丢失，这些情况都会导致补铁治疗效果不佳，只有积极治疗原发病，才能最终纠正贫血。2、其次，医生需要核查家长给孩子服用铁剂的方法及剂量是否正确。曾经遇到过一名家长，因为孩子不爱喝铁剂，就把铁剂放在牛奶里给孩子喝，牛奶中富含钙，会抑制铁剂的吸收，所以孩子补铁一个月后血红蛋白上升特别缓慢；有的家长，不遵医嘱给药，铁剂应该一天服用2-3次，就给孩子喂了1次，剂量没达到要求；还有些家长，因为铁剂不好喂，就私自给孩子换用海淘补铁剂或是补血营养保健品，这些产品里面的含铁量也达不到铁剂治疗量的要求。第二次：确诊一个月后。经过规范的补铁治疗，一个月后宝宝的血红蛋白应该能上升20g/L以上，如果没有达到这个标准，需要重新按前述的步骤仔细寻找潜在的原因，及时完善各项化验检查，寻找可能遗漏的病因。对于在基层医院就诊的患儿，这时候也应该建议转小儿血液专科进一步诊治。第三次：确诊三个月后。这时候带宝宝复诊的主要目的是看一下他（她）的贫血是否完全纠正，红细胞大小（小细胞低色素现象）是否恢复正常，必要时查铁蛋白看看铁储备是否足够，是否可以停止补铁治疗。很多家长在看到孩子的贫血纠正后马上就停服铁剂了，这样做是不对的！补铁治疗一般持续至血红蛋白正常后2个月左右，这样做的目的是为了补足体内的储备铁。我在健康宣教的时候常会给家长打个比方：孩子缺铁好比家里缺钱，把钱还清了只是解决了暂时的困境，还要往银行里存一些钱，这样等家里再需要着急用钱的时候，就不会再缺钱了；同理，把宝宝的铁储备存够了，这样宝宝后面碰到一些需要额外用铁的情况，如急性感染等，就不会再贫血啦！结语：孩子诊断营养性缺铁性贫血后，家长至少要带到医院复诊三次，保证宝宝得到正确规范的治疗，早日纠正贫血，长成一个健康聪明的宝宝！注：本文为北京市2021年度慢性病防治与健康教育科研项目（课题编号：BJMB0012021025011）。参考文献[1]《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会血液学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组.儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议[J].中华儿科杂志,2008,46(7):502-504.[2]赵惠君.关注儿童铁缺乏症的有效防治[J].临床儿科杂志, 2015, 33(5): 405-407.[3] Benoist Bd, McLean E, Egli I, Cogswell M. Worldwide prevalence of anaemia 19932005: WHO global database on anaemia. World Health Organization. 2008:1-40.[4] Wang M. Iron Deficiency and Other Types of Anemia in Infants and Children. Am Fam Physician. 2016; 93(4): 270-278.（本文为儿科吴珺医生原创文章，原文首发于2021-8-24医学界儿科频道）

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直播义诊｜秋冬疾病时节，如何提高孩子孩子的免疫力?

秋末冬初，气温逐步降低，这些天孩子们的各种呼吸道疾病又多起来了。好友的大宝近期刚刚得了支原体肺炎，没过几天又得了甲型流感，大宝刚刚痊愈，又把疾病传给了二宝。好友真是忙的焦头烂额，她急切地问我：“如何提高孩子的免疫力？”这个问题道出了妈妈们的心声，每个妈妈都期盼自己的孩子免疫力棒棒的，少生病、不生病。今天我们就一起来学习一下提高孩子的免疫力的几个妙招。营养均衡爱生病的孩子中很大一部分存在营养问题，他们有不同程度地偏食、挑食等不良饮食习惯，导致体内可能存在缺铁、锌以及其它微量元素等，这些微量元素是人体健康的守卫兵，当它们缺乏时，人体的抵抗力就会减弱。实际上，没有哪种单一食物能够给人体提供全面的营养，因此，我们强调食物多样化，不偏食、不挑食，另外饮食要尽量定时、定量、定点，并注意饮食卫生。在饮食方面，家长应该以身作则，对某些食物不应存在明显的喜恶之分，并在食物的选择、搭配、烹饪等方面多下功夫，以提高孩子们的食欲，并提供营养丰富的膳食。对于成长发育期的儿童，要保证优质蛋白质的供应，每天应该进食适量的肉、蛋、牛奶等；为了使机体补充多种维生素及纤维素，应鼓励孩子每天吃一定量的蔬菜和水果。对于爱吃零食的孩子，家长要为他们选择健康的零食，例如酸奶、坚果、水果等。不适合儿童的零食有：油炸类、腌制类、加工类肉食品（肉干、肉松、香肠、火腿等）、汽水可乐类饮料、方便类（主要指方便面和膨化食品）、罐头类（包括鱼肉类和水果类）、话梅蜜饯果脯类、冷冻甜品类（冰淇淋、冰棒、雪糕等）、烧烤类等食品。规律运动体育锻炼能增强孩子各器官系统的功能，使孩子体格健壮。运动能促进心肺功能，对防止呼吸道常见病有良好的作用。运动可使孩子胃肠蠕动增加，胃肠消化功能增强，食欲增加，营养吸收完全，使孩子发育得更好。孩子多进行户外活动，接受日光、空气和水的沐浴，皮肤和呼吸道的粘膜不断受到锻炼，增强了其耐受力，当自然因素发生变化时，孩子就能迅速而准确地进行反应，使身体跟外界环境保持平衡，这样就不容易感冒。在户外活动，阳光中的紫外线照射皮肤后，可使皮肤中的7-脱氢胆固醇转变为维生素D，促进人体对钙和磷的吸收，预防和治疗佝偻病。可以让孩子选择一到两项自己喜欢的运动，坚持规律锻炼。运动前需要做好热身运动以防止运动中肌肉受伤，运动中注意及时补充水分、防止虚脱，运动后注意保暖、防止受寒。睡眠充足充足的睡眠不仅可以帮助孩子们消除疲劳、恢复精力，还可以帮助他们提高免疫力，抵抗疾病。睡眠时间的长短问题，随年龄的增长而有所不同。一般来说，1～2岁的儿童每天睡13～14小时；2～4岁的儿童每天睡12小时；4～7岁的儿童每天睡11小时；7～15岁的儿童每天睡9～10小时。家长应该给孩子建立良好的睡眠程序，在孩子们入睡前、入睡后注意相关事项也必不可少，比如通过固定的睡眠地点、薄厚合适的被子给自己的宝宝营造出“这是你固定的睡眠小天地”的意识，勤换枕巾，多晒被褥，让他们的睡眠小天地始终有太阳的拥抱，保持舒适温暖。在睡前不要让孩子观看容易令他们兴奋过度的影像画面，每天在固定时间引导孩子，让孩子养成在此时要上床睡觉的习惯。在睡前不要让孩子吃的太饱，大量的水或液体食物更要避免喂食，否则会给孩子的胃肠道带来较大负担，频繁起夜也会打扰孩子们的整觉。勤洗小手手是传播各种细菌、病毒的媒介，洗手是预防病菌传播的重要措施之一。在勤洗手方面，家长应该给孩子起表率作用，并告知孩子洗手的好处，让孩子养成洗手的好习惯。何时需要洗手？——当手被呼吸道分泌物污染时，如打喷嚏及咳嗽时；触摸过公共物品，例如电梯扶手、商店超市门柄后；在接触眼、鼻及口前；吃饭前；大小便后；与动物嬉戏后；到医院探访归来；户外活动后或外出回家后。洗手时还要注意：洗手方法正确（现在幼儿园、中小学学生都普及学习了世界卫生组织推荐的“六步洗手法”），手的各个部位都需洗到、冲净，应使用温度适宜的流动水，洗手时要用肥皂，洗手时间不低于30秒。心情愉快人体是一个整体，人的健康与情绪有密切关系。积极情绪对健康有益，消极情绪会影响身心健康。健康和谐的氛围能促进孩子们良好情绪情感的发展，家庭和睦、老师和蔼、同学合作、社会和谐，使孩子们有适当的机会表达愉快的情绪，宣泄不良情绪，做一个身心健康的孩子。学完了以上内容，我用一句健康顺口溜来总结一下提高孩子免疫力的小妙招：要想身体好，营养少不了；经常做运动，晚上睡眠好；天天好心情，洗手不感冒。（原文——2018年11月6日刊登在北京青年报-健康守望版面，作者：儿科吴珺）。

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直播义诊｜儿童白血病——可以战胜的癌症

去年的春天，5岁的晓晓总嚷嚷说腿疼，晓晓的妈妈开始以为是生长痛，没有在意，但后来晓晓总发低烧，而且双脚还出现了好多出血点。这可吓坏了晓晓的妈妈，她赶紧带孩子去社区医院检查，大夫化验了血常规后沉重地告诉她：“孩子的血常规各项指标都非常不正常，很可能得白血病了。”“白血病？”晓晓的妈妈听到这个名词，简直不敢相信自己的耳朵，“不可能吧？！”她听说过白血病就是血癌，那是一种非常可怕的疾病。在社区医院医生的介绍下，晓晓的爸爸妈妈立即带晓晓来到北京大学人民医院儿科门诊，接诊的是小儿血液病专家张乐萍主任。在给晓晓做了骨髓穿刺检查后，张主任告诉晓晓的父母，晓晓确实得了白血病，具体说是急性淋巴细胞白血病。年轻的父母一时间如五雷轰顶，他们流着泪反复问张主任：“我们的宝贝儿子怎么会得白血病呢？白血病能治吗？”张主任耐心地安慰他们，并向他们介绍了白血病的相关知识和小儿白血病的治疗情况——为什么宝宝会得白血病？白血病发病原因至今尚不明确，较多的证据认为与某些病毒感染有关，或与过量接触放射性物质和某些化学物质如苯等有关，有些患病的宝宝家族里其他人有血液病或肿瘤病病史。但外因总是通过内因起作用的，所以患儿自身的免疫功能低下是发病的主要条件，增强体质可以减少致癌因素的侵袭。怎样确定宝宝得了白血病？白血病的早期表现不一，多数表现为不规则高热和低热，开始常当作一般“感冒”治疗。若孩子病情无好转，同时有面色苍白逐日加重，虚弱、多汗、乏力且消瘦，仔细观察皮肤可见出血点或出血斑，还有流鼻血、牙龈出血等出血倾向。也有少数孩子首先表现为骨骼关节疼痛，有的表现为齿龈肿胀，口腔溃疡，皮肤有皮疹或结节、肿块。还有的孩子表现为颈部、腋窝、腹股沟淋巴结无痛性进行性增大。当出现上述某种症状时，家长一定要提高警惕，立即带孩子去医院检查。医生会给孩子化验血常规及做其他相关检查，但确诊白血病，还需依靠骨髓穿刺检查。很多家长担心骨髓穿刺会对孩子造成极大的伤害，其实它是创伤性非常小也非常安全的一个操作。宝宝得了白血病还有救吗？近年来，白血病的治疗取得了可喜疗效，尤其是儿童白血病的疗效明显好于成人，已不再被认为是“不治之症”。儿童白血病90％以上是急性的，急性白血病中70％～80％是淋巴细胞白血病，虽然来势很凶、进展很快，但如果得到及时有效的治疗，疗效还是很不错的。目前，美国等欧美发达国家儿童急性淋巴细胞白血病的治愈率已达90％以上，我国也达到了80％以上。儿童急性非淋巴细胞白血病，占儿童白血病的15-20%，除了急性早幼粒细胞白血病（治愈率已超过90%），其他类型的急性非淋巴细胞白血病，目前在合理治疗后约有50%以上的患儿可获得长期无病生存。令人鼓舞的是，随着生物分子学的进展，靶向药物的应用及造血干细胞移植术的开展，可以期待，该病长期生存率有望得到进一步提高。怎样治疗宝宝的白血病？儿童白血病最常见的类型为急性淋巴细胞白血病，这种白血病对普通化疗药物十分敏感，因此，采用多种药物进行联合化疗是治疗这种儿童白血病的最佳方法。儿童白血病的治疗是一个复杂、持续的过程，一旦确诊，一定要到正规医院的血液科治疗。随意化疗可能会取得暂时的疗效，却极易导致复发和耐药现象，给今后的巩固治疗带来不良影响，而且任何治疗的中断或疏忽都会导致患儿病情的复发，使以往的努力变得毫无意义，且给患儿带来无可挽回的后果。只有那些少数高危型的急性白血病、复发或不能缓解的患儿，才有必要进行骨髓移植，目前骨髓移植的风险比以前也大大降低了。针对独生子女的供体来源有限问题，我国正通过扩充造血干细胞库，开展脐带血移植等方式来解决。家长如何护理得白血病的宝宝？第一，合理安排休息，避免剧烈活动。对于刚患病的宝宝，病情往往较重，需要卧床休息；而经过化疗达到缓解期的孩子，则可以适当活动，但是不要过于劳累。第二，注意保护性隔离，预防感染。家庭居住环境要相对卫生、舒适，经常开窗通风，保持室内空气清新。应该让孩子到户外多呼吸新鲜空气，进行适度健身活动，但是要注意不去人多或封闭的公共场所。避免接触呼吸道感染患者，如果家长患有感冒，应换其他家属陪护。注意口腔及皮肤清洁，刷牙要用软毛刷，如果血小板较低，不要刷牙，而改用漱口水漱口。要勤换内衣，衣被要勤洗勤晒。注意保暖，根据气温变化随时增减衣服。还要注意防止肛门部位感染，每日大便后可用温水擦洗肛周或1:5000高锰酸钾坐浴。第三，注意饮食营养卫生。饮食要给予高热量、高蛋白、富有营养且易消化的食物，鼓励孩子多饮水，常吃蔬菜、水果等富含维生素的食品。还要适当进食一些高纤维食物以保持大便通畅，避免因便秘而导致肛裂。避免进食油腻、辛辣食物。不要吃坚硬的食物，以免引起口腔及消化道出血。餐具要专用，用后清洗消毒后方可再次使用，避免胃肠道感染。选择有果皮，便于消毒的水果，避免进食不卫生的食物。第四，注意观察病情变化，定期随诊就医。在白血病治疗期间，宝宝需要定期化疗。在化疗间期，可以回家休养，但是如果出现发热、贫血加重或者出血倾向，应立即到医院治疗。第五，要鼓励孩子增强战胜疾病的信心。注意避免对孩子造成语言和任何刺激。对于年龄较大的孩子，要注意交流的方式方法，鼓励孩子建立战胜疾病的信心！在张乐萍主任的安慰和帮助下，晓晓的父母逐渐冷静下来，鼓起勇气，积极配合医生给宝宝进行化疗。治疗期间一直遵照医嘱认真护理。这一年多的化疗过程中，坚强的爸爸妈妈和晓晓一起度过了一道道难关，每一次复查骨髓，结果都显示骨髓完全缓解。医生说，晓晓的治疗效果非常理想，再过几个月，晓晓就可以停药了。晓晓的父母非常高兴，他们告诉那些刚患病的小儿家长：要有信心！儿童白血病是可以战胜的！（该文发表于《健康世界》2010年第11期作者：儿科吴珺）本文系吴珺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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