申兴勇医生的问诊记录

申兴勇：因原发性耐药这种可能性有，但确实比较小。目前判断病情进展的最直接办法还是影像学检查。可拿CT片到我门诊就诊，我对比一下，如果确实明显增大，那只能更换方案治疗；如果在可接受的范围，只要没到评价疾病进展的程度，而且如果肿瘤负荷又不是很大的前提下，也可以继续再观察一个月，给药物足够的起效时间。另外，如果肝内转移灶数量不多，病变也不大，还可以考虑局部治疗，如射频消融。

申兴勇：如果肝脏病变穿刺活检风险不大，建议穿刺活检，一是明确病变性质；二是明确现在的激素受体、KI-67、Her-2等情况，根据穿刺活检结果制定下一步治疗方案

申兴勇：1.首先建议二次活检，或者血液检查，二次基因检测，指导后续治疗。2.如果无法活检，可考虑奥希替尼联合安罗替尼，或者联合贝伐单抗治疗。3.如果头颅病变所致的神经症状很重，比如头痛、头晕、恶心、呕吐等，可以考虑放疗。4.如果患者体力状态能耐受，也可考虑化疗联合抗血管生成治疗。

申兴勇：完善胸腹部、盆腔增强CT检查，查肠镜并活检，明确病理诊断，同时完善基因检测，指导后续治疗

申兴勇：患者为年轻不吸烟女性，建议完善活检病理免疫组化检查，包括PD-L1、MMR、HER-2等，同时完善肺癌相关基因检测，指导后续靶向及免疫治疗。患者有脑转移，如果神经症状重，建议先行头颅放疗

申兴勇：建议拿所有的资料，包括术前影像检查支气管镜检查肿瘤标志物等检查结果、手术记录、术后病理报告、基因检测报告等当面面诊，制定后续治疗方案

申兴勇：20插入突变是个耐药突变，目前没有相应的靶向治疗。如果身体条件允许，可考虑化疗联合抗血管治疗

申兴勇：免疫治疗前需要做基因检测和PD-L1检测，除了这之外，还需查MMR、TMB等；如果存在基因突变，免疫治疗一般效果检查；如果PD-L1大于等于50%可以考虑免疫单药治疗……不过，免疫治疗目前还没批术后辅助治疗适应症。建议拿到术后病理报告，根据具体情况，决定术后辅助治疗

申兴勇：纤维粘液肉瘤属化疗中度敏感肿瘤。患者本次手术后病理提示病变较大，且多次术后复发，建议术后化疗，降低复发转移风险

申兴勇：建议术前术后总共化疗4-6周期（具体周期数根据身体情况来定），免疫治疗连续用一年