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戴玉国

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糖尿病及其急慢性并发症、痛风、下丘脑垂体、甲状腺、肾上腺、性腺、多囊卵巢综合症等多种内分泌代谢病的诊治

戴玉国，男，主治医师，临床医学专业，2000年入我院工作。2009年进修于中国人民北京301医院内分泌代谢病科，擅长糖尿病及其急慢性并发症、痛风、下丘脑垂体、甲状腺、肾上腺、性腺、多囊卵巢综合症等多种内分泌代谢病的诊治。

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直播义诊｜糖尿病人的7大饮食误区，你中了几招？

糖尿病患者到底该怎么吃？哪些可以吃？哪些不能吃？看完你就全懂了！ “我吃的都是糖尿病人食品专卖店买的无糖饼干，多吃不会升血糖的” “养生专家说了，吃木耳好，我现在餐餐都吃一大碗木耳“ “我现在基本不吃肉，每餐都是蔬菜，过的苦行僧的生活，怎么血糖还这么高“ “糖尿病人就是不能吃糖嘛，这个我知道，其他不甜的都可以吃“ “我现在什么都不敢吃，血糖还是降不下来，都不知道该怎么办了“ 诸如此类的抱怨、吐槽，想必是大部分病人都经历过的，而临床医生平时工作中被患者提问最多的也是“我到底该吃什么、怎么吃？” 1无糖食品到底能不能多吃？市面上很多糖尿病食品专卖店，这些食品能让糖友们过嘴瘾，可谓是“幸福的替代品”，尽管产品价格老高，但仍因为其夸大的广告而吸睛。那么真相究竟是啥呢？根据我国规定，“无糖或不含糖”是指固体或液体食品中每100 g或100 ml的含糖量不高于0.5 g，一般指不含蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、果糖等甜味食品，但无糖食品应含有糖醇（包括木糖醇、山梨醇、麦芽糖醇、甘露醇）等替代品。虽然无糖食品不含有明显影响血糖的葡萄糖、蔗糖、麦芽糖等小分子精制糖，但是，无糖食品多是由面粉、谷物杂粮以及牛奶、鸡蛋和大量的油脂制作而成。我们平时吃的主食，包括米、面等所有淀粉，在人体代谢后最终都变成了葡萄糖。无糖食品只是添加了升糖指数低的膳食纤维，但仍然含有较多的淀粉和脂肪等高热卡成分，因此食用无糖食品，需要将其热量计算在每天应该摄入的总热量中，应注意“总量控制”，减少其他主食量，使得每天热量保持平衡。且无糖食品无治疗功效，不能代替糖尿病患者服用降糖药。 2究竟什么能多吃，什么不能多吃？糖尿病人常常沉迷于各种养生偏方，说吃木耳好，于是连续2个月天天一大盘；人家说吃苦瓜降血糖，于是变着花样吃，清炒苦瓜、凉拌苦瓜、苦瓜汁、苦瓜煲汤；诸如此类。殊不知“甲之蜜糖、乙之砒霜”，海带富含大量的微量元素，但是对于甲亢的病人来说，海带则加重了患者甲状腺的碘负担。没有一种食物是营养成分是面面俱到的，因此不可盲目的听信一些没有经过考证的“养生之道”。且没有食物是可以降血糖的，只是某些食物的升糖指数会低一些，也就是说这种食物在胃肠道吸收比较慢，餐后血糖峰值较低。 3糖尿病人不能吃肉？很多糖友误认为糖尿病饮食就是“吃斋”，把肉列为禁忌，其实这样做是非常不妥的。肉类食物营养丰富，包含蛋白质、微量元素、各种维生素等，是我们饮食中不可缺少的部分。各种肉类应该交替食用，保证营养均衡。推荐大家肉类摄入量的顺序，没有腿的>两条腿的>四条腿的，简单来说就是相同重量的肉类，鱼类的所含的脂肪和热量低于猪肉、牛肉、羊肉等，但蛋白质含量并不明显低于后者，禽类，如鸡、鸭则介于两者之间。牛肉、鸡肉、鱼类都是不错的选择。提醒大家注意的是，肥肉、动物内脏、肉皮（鸡皮、鸭皮、鹅皮、猪肉皮等）则因胆固醇含量高不建议糖友食用。 4糖尿病人能吃水果、坚果吗？一些糖友为了达到血糖控制的目的，一点水果都不敢碰。其实水果富含钾、镁、维生素以及多种抗氧化物质，适当的进食水果对人体有利的。这里提醒的是适量。每日进食的水果量相当于一个拳头大小，比如1个苹果可以分开在上午、下午各吃一半。苹果、梨、橙子、樱桃、柚子、奇异果、火龙果、番石榴、草莓等升糖指数低的水果都是不错的选择。坚果含有健康的不饱和脂肪酸，钾、钙、镁含量丰富，维生素E可抗氧化，美味又营养。但同时坚果脂肪含量高、热量高，因此食用坚果也要适量。糖友每日坚果量约10g左右，相当于一个小手心。坚果应当选择原味的，以煮熟或生炒为宜，避免油炸的、盐焗、裹淀粉外壳的。糖友血糖很高时应避免吃水果及坚果，在空腹血糖

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直播义诊｜糖尿病患者为什么要查胰岛功能？怎么查？

1 何谓“胰岛功能”？查“胰岛功能”有何意义？所谓“胰岛功能”？简单讲就是胰腺β细胞分泌胰岛素的能力。正常人的血糖之所以能够维持在一个相对稳定的水平，是体内的升糖激素和降糖激素共同调节作用的结果。胰岛素作为体内唯一的降糖激素，其分泌的数量及利用情况直接决定着血糖水平的高低。糖尿病就是由于胰岛素分泌不足和/或利用障碍所致。而了解患者的胰岛功能，对于指导糖尿病的临床分型、病情评估、用药选择和预后判断具有十分重要的价值。 2 “胰岛功能”该咋查？临床上一般把口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放试验（IRT）和C-肽释放试验（CRT）同时进行，合称“胰岛功能检查”——该试验就是让病人口服一定量（通常是75克）葡萄糖来刺激胰岛β细胞释放胰岛素，分别测定空腹及服糖后半小时、1小时、2小时、3小时的血糖及胰岛素值，根据5次血标本中葡萄糖水平（空腹时坐标点为0）绘制“糖耐量曲线”，再根据5次血浆胰岛素水平绘制出“胰岛功能曲线”，通过分析，来了解病人胰岛β细胞的储备功能及衰竭程度。对于正在应用胰岛素的患者，通过测定C肽，能够更加准确地反映患者自身胰岛的分泌功能。 3 正常人胰岛素的分泌特点正常情况下，体内胰岛素分泌是连续而有规律的—— ① 进餐后，胰岛β细胞快速释放大量胰岛素，促进肠道吸收的葡萄糖迅速被利用，使餐后血糖水平不至于过度升高； ②空腹或饥饿时，体内胰岛素的释放量相应减少，维持血糖水平不至于过度降低。糖代谢正常者的胰岛素释放曲线：空腹血浆胰岛素水平约为5～20 mU/L，口服葡萄糖后0.5～1.0 h胰岛素分泌达到高峰，峰值约为空腹值的5～10倍（多数为50～100 mU/L），服糖后2～3 h胰岛素逐渐恢复到空腹水平。糖代谢正常者的C肽释放曲线：空腹血浆C肽为400～500 pmol/L，口服葡萄糖后0.5～1.0 h分泌达到高峰，峰值约为空腹值的5～6倍，3～4 h逐渐恢复到空腹水平。 4 糖尿病人胰岛素分泌与正常人有何不同与正常人相比，糖尿病人在胰岛素分泌基础值高低、有无分泌高峰以及峰值出现早晚等方面均有明显不同，分述如下：典型1型糖尿病者的胰岛素、C肽释放曲线 1型糖尿病是由于胰岛β细胞严重毁损导致胰岛素绝对缺乏的糖尿病，因此1型糖尿病患者空腹血浆胰岛素及C肽水平明显低于正常（胰岛素基值一般在5 mU/L以下），服糖刺激后各时点的胰岛素、C肽数值也无相应增加，释放曲线表现为空腹及服糖后各时点数值低下、无峰值的低平曲线。需要说明的是：这种类型的曲线也可见于胰岛功能趋于衰竭的晚期2型糖尿病患者。典型2型糖尿病者的胰岛素、C释放曲线 2型糖尿病的发病机制主要是胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足。具体到每位2型糖尿病患者，既可以是以“胰岛素抵抗”为主，也可以是以“胰岛素分泌不足”为主： ① 若是以“胰岛素抵抗”为主，表现在胰岛素、C肽释放曲线上是空腹胰岛素、C肽水平明显高于正常，糖负荷后释放曲线上升迟缓，其高峰在餐后2～3 h出现（分泌高峰后延），在3～4 h释放曲线仍然没有回落到空腹水平； ② 若是以“胰岛素分泌不足”为主，表现在胰岛素、C肽释放曲线上是空腹胰岛素、C肽水平数值正常或偏低，糖负荷后释放曲线上升迟缓，其高峰在餐后2～3 h出现（分泌高峰后延），峰值偏低，3～4 h释放曲线也没有回落到空腹水平。糖友们这回知道了大夫让你们查胰岛功能是有道理的。

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直播义诊｜痛风，痛疯：痛风的原因、诊断与治疗

痛风的原因、诊断与治疗如刀割肉，如锥刺骨，痛风就能这么痛。我有很多的痛风患者，绝大多数是男性同胞，而且大多数是当父亲的人，所以有时候我就忍不住坏想：你们可算是用脚趾头感受到我们女性生育孩子的痛了。但坏想过后，病还是得认真看，今天继续答患者问，科普一下痛风的原因、诊断与治疗。什么原因导致的痛风？痛风是一种关节炎，通常发生于单一的关节，最常见于大脚趾——突然的关节疼痛、红肿和肿胀，严重时会痛得死去活来、瘫倒在床。痛风患者十有八九为40岁以上的男性，但是也有一些年轻人罹患痛风的病例。相信我们的患者对导致痛风的原因都很了解：痛风是由于尿酸在关节滑液中积累导致，它在关节处析出尿酸盐结晶，相当于在关节部位塞了一撮“盐”。那痛风的罪魁祸首就是尿酸吗？我们还可以继续往源头追究。尿酸是食物中嘌呤的代谢产物，海鲜、肉类和内脏都是高嘌呤食物。嘌呤在我们体内代谢产生身体所需的能量，同时也产生了尿酸并通过肾脏（泌尿系统）排出体外。但是，当人体出现嘌呤代谢紊乱，或是尿酸的运输途径受损，就可能导致尿酸积聚在血液中，进而引发痛风；其他症状还包括肾结石、肾功能衰竭等。因此，痛风最好先在内分泌科就诊；有痛风性关节炎则要在风湿免疫科就诊；而痛风性肾病还要在肾内科就诊。什么人容易患痛风？很多人都简单地认为尿酸高就容易患痛风，但其实医学界尚未明确血液中尿酸水平与痛风的关系：有的痛风患者血尿酸水平正常或接近正常，也有些人血尿酸水平非常高，但是并没有痛风症状。但是我们可以明确的是，痛风与遗传因素和生活方式高度相关。痛风很早就被发现有家族遗传倾向，现代的医学研究也证实了这一点。所以，和我们之前科普的糖尿病一样，如果家庭成员中有人罹患痛风，那生活在同一环境中的、具有相同遗传因素的其他家庭成员都应该警惕：我是不是更容易患痛风？同时，痛风也被称作“富贵病”——吃得太好了，鸡鸭鱼肉全不忌，甚至是暴饮暴食，长期摄入过量的嘌呤，尿出来的都是“油”，让身体的循环系统都不堪重负。这种类型的痛风患者通常也会并发糖尿病、高脂血、高血压、肥胖症和肾病等。对于这种“吃出来”的痛风患者，我的问诊过程就是健康教育课，必须先狠狠地教训一通。另外，过量饮酒、肾功能异常、体重突然增加和某些类型的癌症也会增加罹患痛风的风险。所以说，痛风这个病，看天也看人，遗传因素我们还控制不了，但至少在生活方式上我们可以“管住嘴”。痛风怎么诊断？在痛风患者的诊断过程中，我们需要详细了解患者的症状和病史，包括家族遗传史等，这样我们就可以明确判断到底是哪种危险因素导致的痛风，以及痛风的病情发展阶段，并为痛风患者制定针对性的精准治疗方案。痛风的辅助检查手段很多，血尿酸测定、尿尿酸测定、影像学检查都可能用到。血液检查可用于检查血尿酸水平，同时痛风患者通常还需进行肾功能检查，以防存在肾功能问题。临床可以在局部麻醉下进行痛风关节部位穿刺，抽取关节滑液检查。通过显微镜可以看到，受损关节处的关节滑液里充满了微小的尿酸盐结晶，看起来就像一堆散乱的小针头。看起来都痛。痛风有哪些治疗方法？在痛风急性发作期，医生一般都会给患者开非甾体类抗炎药物（NSAIDS），这也是目前在世界范围内使用比较广泛的一类药物。我们常见的布洛芬、阿司匹林等都属于此类。在此要特别强调，痛风患者尤其是有肾病、心血管疾病等并发症的患者，一定要在医生指导下慎重地服药，同时要遵照医嘱定期监测血尿酸和肾功能情况。不能服用非甾体类抗炎药物的患者，也可以选择类固醇类药物，在医生的用药指导下注射或口服均可。还有一种药物叫秋水仙碱，可用于痛风的紧急治疗，但是这种药物容易引起恶心和胃部不适，许多患者不能耐受。在痛风的慢性期或发作间期，可以在医生的指导下服用别嘌醇以控制尿酸的生成。需要注意的是，服用别嘌醇期间需要适当多饮水，以便于排出血尿酸，更好地控制痛风症状。另外一种较新的抑制尿酸生成的药物——非布司他，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗，目前也较常用。但是痛风最有效地治疗不是服药，更不是手术，而是良好的生活方式和自主的健康管理。同时，专业的内分泌科医生也可以协助痛风患者进行有效的慢病管理。锋言锋语经常有痛风患者问我为什么自己会得这么痛苦的病，我总说痛风是三分天注定、七分怪吃喝，怪不良的生活方式，怪你自己。大家可以从积极的一面理解我这种说法：只要大家管住嘴，不胡吃海喝，选择健康的生活方式，就能有效地预防痛风和缓解痛风症状。大家痛的时候死去活来，痛过以后一定要痛定思痛，要管理好自己的健康，管理好家庭的健康。本文系顾锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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