王乐医生的问诊记录

王乐：[生活医嘱] 尼莫地平是防止血管痉挛的药物。头疼时连吃2~3天即可停药，再疼时再吃2~3天。 大便次数较少，通常与肠蠕动较慢有关系如果想从根本上解决，每天适量的活动是必要的，饮食结构上也应该以蔬菜为主。 您还很年轻，如果现在就吃药的话，容易增加肠道的负担。 不过益生菌可以吃一段时间看看，比如双歧杆菌，四联活菌片，每天三次，每次三片，饭前半小时温水送服，冰箱冷藏保存，吃一个月看看效果。

王乐：[生活医嘱] 已和患者家属沟通好。具体内容需见面后通过面诊进一步确定。

王乐：[生活医嘱] 佐匹克隆每晚睡前半小时吃一片，可以连吃3~4周后，逐渐减少用量和次数。 百乐眠胶囊：每天两次，每次4粒，饭后服。连吃一个月到两个月，可以停药看看效果。 降压药建议每天都吃，平常注意测血压。

王乐：[生活医嘱] 这种情况建议患者不要早早的坐起来，应该卧床5~7天，充分饮水，保证有效循环血量。 心电图无异常，说明心肌酶谱指标升高与脑梗死有关系。注意预防脑心综合症，可以用单硝酸异山梨酯片20毫克，口服一天两次，一次一片。 无力的肢体可以尽早做床旁康复锻炼。 心电图报告上没有看到缺血改变。化验单上可以看到肾脏功能不全。 关于肢体功能康复的视频，我在九月十九日18:46发给您了4个链接，请查看。 一般出院后2~3周复查第1次查的时候要找医生做一下神经系统查体，并且空腹抽血化验肝功、肾功血常规，电解质、凝血四项，血脂，血糖。

王乐：[生活医嘱] 通过详细询问患者发病特点以及服药后的表现，初步考虑头晕的原因与可能存在的心律不齐，睡眠质量差，植物神经功能紊乱等有关系，建议完善以下检查来进一步缩小诊断范围，明确病因： 1.24小时动态心电图， 2.颈部动脉彩超及锁骨下动脉彩超 3.颅脑彩超（又称经颅多普勒） 4.抽血化验肝功、甲状腺功能（FT3, FFT, TSH等） 完善这些检查后，基本上可以明确原因或可能的原因范围了。 希望我的解答对您有帮助，欢迎您再来咨询。

王乐：[生活医嘱] 1.通过和您的交流和对病情的了解，建议您目前可以尝试在不改变，每天4次口服美多巴的前提下先将每天第4次美多巴改为1/4片，一个月后如果症状能满足治疗有效的目标，可以改为每天第3次也口服1/4片。 目前患者想要增加中药治疗，所以达灵复可以尝试减为3/4片，每天一次口服，观察至少一个月。 需要强调的是，抗帕金森治疗的目标和原则是：不求全效，滴定治疗，细水长流。所以在增加或者调整抗帕金森药物的时候，尽量不要加药过快，不要试图通过增加药物来使症状完全消失——只要是现有的症状。存在的情况下，不影响日常生活能力就可以了。 除了上述药物，建议患者可以口服一点抗焦虑抑郁的药物，例如舍曲林，每天早上口服一片（5毫克）观察一个月。或者中成药舒肝解郁胶囊，每天两次，每次两粒饭后口服，一个月评价效果。 希望我的解答对您有帮助，欢迎您再来咨询。

王乐：[生活医嘱] 因为他目前的检查结果没有发现利普妥带来的明显副作用，而且低密度脂蛋白仍然偏高，说明降脂效果还比较有限。 我认为每天20毫克利普妥，这个剂量是可以的 因为您刚做完肝功检查，至少要等一个月再去检查比较好，目前应该完善血常规、电解质，甲状腺功能、肌钙蛋白和肌红蛋白这几项检查。 肝功和血脂检查等一个月以后再查就行，或者两个月也行。 好的，从上面的记录可知，你母亲身上的基础并已经挺多了，这种情况下乏力是比较常见的现象，可能是多种疾病综合作用的结果，我们应该把这些基础病都控制好，使身体内环境接近正常范围，才有可能恢复精力和体能。

王乐：[生活医嘱] 1.放松心情，口服下列药物对症治疗，首先改善睡眠和精神，观察消化道症状有无改善： ①黛立新（又名氟哌噻吨美利曲辛片），每天早上起床后服一片。连服三周评价效果。 ②百乐眠胶囊，每天两次，每次4粒，饭前后口服均可。 ③通便药可选用达利通颗粒或厚朴排气合剂，这两种选一种即可。 2.平素放松心情，适当锻炼，锻炼时间宜选在下午3:00~6:00之间，气温过高时避免户外运动，以免中暑。慢跑或游泳为宜。晚上8点以后避免剧烈运动，以免影响休息。 3.欢迎再来咨询。

王乐：[检查单] 1.检查项目：经颅多普勒彩超;颈部动脉彩超; 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊

王乐：建议黛力新吃满30天减量为：每天早上吃半片儿，连服8天后停用黛力新。因此黛力新连服共计38天、34片。佐匹克隆连服，三周后停药，在有失眠时临时服用一次。 其他两种药物暂时不再吃了。 希望我的解答对您有帮助，欢迎再来咨询。