杨路露医生的问诊记录

杨路露：[住院排队登记单] 医生已将患者加入住院排队登记

杨路露：[医嘱] 1.建议暂给予桉柠蒎肠溶胶囊治疗。 2.预约2月7日线下就诊。

杨路露：[医嘱] 建议准备齐布病检测结果、结核检测结果、关节液检测结果、培养结果、影像学资料(MRI胶片和报告)、每个医院的用药史(可以携带打印病案)等前往齐鲁医院感染科专病门诊或发热门诊就诊。

杨路露：[医嘱] 1.患者有粪肥接触的流行病学史，有发热、腰痛、脊柱病变等临床表现，试管凝集试验1:100(++)。目前符合布氏杆菌脊柱炎临床诊断。自诉已完善血培养(结果阴性)，心脏超声(无瓣膜赘生物)，排除其它布氏杆菌感染并发症。 2.建议给予多西环素100mg q12h(1次100mg，1天2次)+利福平600mg qd(1次600mg ，1天1次)或300mg q12h(1次300mg，1天2次。如果利福平胃肠道反应重，可采用此方法分两次口服)+头孢曲松静脉2g滴注q12h(1次2g，1天2次，共1个月)。随后利福平+多西环素口服2～5个月，根据腰痛等病情缓解情况而定。 3.如无明显病情变化，不建议常规复查腰椎磁共振。不建议监测试管凝集结果，因即便治疗有效仍会长期保持阳性。 4.如腰痛可规律口服止痛药，如双氯芬酸钠或依托考昔等药物，使用一种自身感觉疗效更好的止痛药即可，直到腰痛缓解即可停用止痛药。 5.请规律服药，避免复发。使用粪肥需戴口罩及手套。避免食用未熟的牛羊肉、奶制品。祝早日康复。

杨路露：[医嘱] 1.暂无蜱虫叮咬直接证据，继续目前皮肤科用药，继续观察体温及皮疹变化。如有加重，及时到医院就诊。 2.可根据情况完善血常规、肝功、肌酶检查，评估一般情况。 3.野外活动注意防护，穿长袖长裤和袜子，喷避蚊胺防蚊水。回家后注意检查有无虫体。 4.发现蜱虫叮咬，用酒精棉球消毒后，用镊子夹住蜱虫身体使之与口器形成一条直线，缓慢拔出。冷冻虫体1-2周备用。叮咬处每日消毒，预防局部细菌感染。如有发热等症状时及时就诊。

杨路露：[医嘱] 可停药观察。一周后复查血常规、血沉、CRP、异常白细胞形态

杨路露：[医嘱] 1.根据患者流行病学史、病史和化验，可临床诊断布鲁菌病。布鲁菌病的诊疗需排查并发症，如：有无关节感染、血流感染、心内膜炎等。因为有无并发症治疗方案和疗程不同。听您描述的相关检查如果已经做过了。 2.布病引起的血小板减少应随治疗而逐渐好转。虽然布病治疗效果缓慢，但如果血小板持续不好转，还是需要考虑其它疾病。首先患者有2型糖尿病，应该排除合并其他严重感染如肝脓肿、肾脓肿等可能，这些做腹盆CT就可以，如果已经做了排除了，那就还需要考虑血液系统原发疾病。患者的骨穿细胞学结果还需要请血液科教授看一下，产板减少、淋巴细胞浸润的原因是不是和感染有关。 3.如果血液科不能确定产板减少的原因，可能还需要复查骨穿，行骨髓组织活检，骨髓培养。甚至可以在骨穿前做个PET- CT，找一找有没有其它病灶比如淋巴结可以活检。另外，如果没做过血培养，我还是建议做一次，在清晨没有服用抗菌药之前，抽双侧双瓶。 4.治疗上，利福平我们医院一般用450-600mg/次/天，多西环素100mg/次，一天2次。如果肝功能损伤明显，应该调整为其他方案。为提高布病治疗效果，可以加用头孢曲松2g静滴q12h，肝功能在允许范围的话可以将多西环素换为静脉的奥马环素首剂200mg，随后100mg qd。同时继续给予输血小板等对症治疗。 5.如果患者CRP和ESR都很高的话，可以适当短期(1-2周内)加用激素(如地塞米松5-10mg /天)治疗，减轻炎症反应，有助于血小板恢复。但使用激素期间血糖波动可能较大，需密切监测。

杨路露：[医嘱] 1.建议复查血培养(双侧双瓶，体温上升期或清晨空腹)，必要时可重复留取或行血病原体NGS(DNA)；留胆汁培养。 2.待肾功好转可行强化CT查找感染灶； 3.治疗上：①根据GFR调整美罗培南用量，每天监测肾功，及时调整美罗培南用量；②可停用更昔洛韦；③如无心衰，保证每日2500-3000ml入量基础上，观察出量，适当利尿；④补充能量及白蛋白、控制血糖； 4.如需转至我院院，可至急诊，可能无床位。

杨路露：[医嘱] 1.结合使用有机粪肥流行病学史及化验检查，考虑布病诊断成立。 2.磁共振提示T10-T12胸椎椎体异常信号及周围软组织感染可能。结合病史，如无过敏等禁忌，需加用头孢曲松2g静滴q12h(1次2g，1天2次，使用1个月)。 3.进食差需首先排除肝功能损伤等药物副作用，另外进食差还会造成电解质紊乱和营养差，建议尽快完善血常规、肝功、血生化等化验，评估病情。 4.如只是药物的胃肠道反应造成的进食差，可以调整服药时间，如从餐前空腹改成餐后1小时。或联合使用其他改善呕吐、反酸等情况的药物。既往有患者服用碳酸氢钠片、奥美拉唑等药物改善症状的，可咨询当地消化科医生意见后选用。 5.也可到我院布病专病门诊(每周五)或感染性疾病科专家门诊(周一到周五)线下就诊。

杨路露：[医嘱] 从化验结果来看，问题不大。从病情和年龄来看，这种情况挺常见，大部分是良性疾病，有自己恢复的倾向。 患者目前有白细胞减少，建议近期每2-3天监测一次血常规至正常。 如病情无好转，建议进一步完善：血常规、异常白细胞形态、血沉、CRP、肝功、LDH、铁蛋白、甲功5项、风湿系列、EB病毒核酸(血浆+单个核细胞)、EB病毒抗体、CMV抗体、CMV核酸、T-SPOT、淋巴细胞亚群。