常思佳

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北京大学口腔医院门诊部牙体牙髓科

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龋病，牙髓炎，根尖周炎的诊断与治疗，疑难根管治疗嵌体高嵌体修复

2012年毕业于北京大学口腔医学院牙体牙髓病专业，获牙体牙髓病学硕士学位，中华口腔医学会会员，中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会会员，擅长疑难根管治疗，复合树脂直接粘接修复，嵌体高嵌体及全冠修复。

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直播义诊｜看病时如何与医生高效沟通？这有1个公式和3个雷区

随着大家对身体健康越来越重视，医疗成为大家经常谈论的一大话题，不管是说看病难看病贵，还是针对目前医疗改革的针砭时弊，其实大家最关心的还是当自己作为一名患者的时候，该怎么面对医生，用门诊那几分钟来又快又好的解决自己的问题。作为一名消化内科医生，我已经工作好几年了，各种各样的病人也见了不少，总结出来一个结论，就是想要痛痛快快的看医生，必须先知道怎么在门诊正确高效地和医生交流。患者的交流决定了看病的效率和质量有的患者说，看医生还用教？生病了，挂上号，排上队，长着嘴，进去就问呗，客气点儿不就完了么。您还别说，真不是那么简单的。跟医生交流的方法正确了，能够事半功倍，让医生快速而且准确的给出方案，既节约了患者和医生的时间，诊断和治疗的结果也会较为准确。其实，去医院看病的流程一般分两步：诊断和治疗。诊断一般需要问诊、查体、化验检查等，诊断明确了就开药或者住院等等。流程虽多，但其实在经过正规培训的医生眼里，大部分常见病配合相关检查都是几分钟就能明确诊断的，然后相应开具治疗方案就可以了。这其中需要跟患者沟通的，主要就是问诊。患者回答的质量高低直接决定了看病的效率和质量。我曾遇到一些患者的沟通，明显就比较低效：进门了，医生问：“您怎么不舒服呢？” 患者：“医生我肚子疼。” 医生:“从什么时候开始的呢？” 患者就开始演讲了：“我一个月前去参加我二姑她三哥的孩子婚礼，当时吃了blablabla……回去之后吃了点儿药，之后就没事儿了，过了1个礼拜，我又去和同学去哪里哪里旅游，哦医生你去过那里么？真的很美。我在那儿玩了几天，期间去了什么什么景点，之后，我就肚子疼到现在……” 像这位患者这样叙述病情，不仅浪费了大量的门诊时间，而且并不能够给医生很好的提示。该如何与医生进行高效沟通？那么该如何叙述病情呢？给您个公式，提供您参考。主要症状+发病时间+具体细节+检查结果+是否治疗和治疗效果+既往基础疾病+特殊情况 1、主要症状就是困扰您最大的不适，对于消化内科主要就是腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振、反酸烧心、体重下降、黄疸、腹部包块等等。也许您有很多症状，但重点说最难受的，说完严重的再说比较轻一些的伴随症状。 2、发病时间就是从最早有类似症状，到现在一共多长时间，对于多次反复发作的疾病，要说清发作的大概频率，比如大概一个月一次腹痛持续了半年，吃完饭后腹泻持续了三个月等等。 3、具体细节包括自己认为是什么原因引起的，有没有加重或者减轻，不舒服发作的性质，比如晚饭后右下腹剧烈的绞痛、反酸烧心最近明显加重等等。 4、检查结果就是之前做过什么检查，最好把检查结果拿出来，这点很重要。有的患者认为到大医院看病，之前基层医院做的检查不算数，还要重做，就不拿结果，其实不是这样的，医生参考了之前的检查结果，就会在头脑中有一个初步的诊断方向，有的放矢把一些明确诊断需要的检查做一下，这样也减轻了患者负担。如果是慢性疾病，有很多检查，医生还会对比前后区别，看看治疗效果如何，所以大家不要怕麻烦，养成留存检查资料病就诊时携带的好习惯。 5、是否治疗和治疗效果包括吃过什么药，吃了多久，什么剂量，效果如何；为了避免说错，可以的话最好把药品包装带上给医生看。 6、既往基础疾病就是除去这次就诊的疾病之外，还有什么其他基础病。这点在老年人和慢性病人身上比较重要，比如冠心病、高血压、糖尿病、精神疾病，因为这些疾病往往会影响到医生的用药或者一些症状可能是这些疾病的并发症。 7、特殊情况就是指一些您自己知道的特殊情况，比如集中发病，吃完饭后一家人都上吐下泻；是否是孕妇和哺乳期妇女；是否对药物或者特殊食物中毒；是否有家族型疾病等等。看病时，这些坑最好别踩知道了这个公式，我们还应该知道几种错误方式。第一是代人看病。有的患者看完自己的病后，还想问问家里人的情况。最好不要这样做，先不说您这样没有挂号占用了其他患者的时间，最重要的是您不是患者，很多时候不能清楚准确的描述患者病情，容易加上一些主观描述，会给医生带来误判。第二是漫天闲聊。就像我前面举的例子一样，东拉西扯，这样不但耽误您的时间，还容易误导医生。第三是用网上查到东西或其他医生的意见质疑现在就诊的医生。每个医生的观点不同，有时候局限于技术水平和检查手段，可能会有诊断和治疗方面的差异，但有这种情况时候应该和医生详细交流，了解缘由，不要用其他医生的判断直接否定现在的医生，更不要用您在网上查到的东西去否定医生，网上搜索和当面问诊有着巨大的差异，搜索到的东西是极为片面的，和医生经历数年专业培训和临床经验所得是完全不可同日而语的。现实情况也不允许患者的低效交流有的患者说，你说了这么多，其实就是不愿听我们好好说！其实，作为医生，我们也想好好听听，慢慢诊断，可现实情况是门外有好几十号患者也在焦急地等待就诊，如果医生跟每个患者都多说十分钟，那么就算等到天黑，有些患者还是看不到医生的。所以希望每个患者都能了解和医生交流的正确方法，配合医生又快又准确又有效的解决您的病痛。现在我们都觉得去大医院排队看病太麻烦，那不着急的情况下我们可以在靠谱的网络问诊平台上先进行咨询，这里都是各大医院的专业医生，通过他们初步了解病情，有需要时候再去医院就诊，这样即解决了问题，又节约了资源，何乐而不为呢？

许英晨副主任医师北京同仁医院肝胆外科 2675人已读

直播义诊｜胆囊切除后会导致所谓的结肠癌吗？

第二军医大学附属东方肝胆外科医院教授姜小清即将退休的王先生在单位体检时发现胆囊内有3厘米的结石。他回想，近两三年经常出现右上腹痛的症状，自以为是老胃病犯了，吃点胃药忍忍也就过去了。这次，医生建议他把胆囊切除，但是王先生想，能不能通过清淡饮食、吃排石药物来治疗呢？其实，不仅是王先生，对于通过胆囊切除来治疗胆结石，很多患者都非常犹豫。对此笔者建议，为了预防癌变，胆囊有病变的患者，还是应尽早手术切除。大于1%的癌变率不容小觑如今，国人胆结石的发病率越来越高，这与饮食结构的改变密切相关，主要是生活条件的改善，高饱和脂肪和高胆固醇食品的大量摄入。当然还有居住环境、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病史、胆囊疾病家族史、性别等因素也与胆囊结石有关。研究表明，胆囊癌合并结石的比例在80%~100%，从结石角度上看，胆囊结石的患者中有1.5%~6.3%发生胆囊癌。在国外也类似，临床上每切除100个胆囊，就会发现1例胆囊癌。结石对胆囊黏膜的慢性刺激是重要的致病因素。一般来说，胆囊结石越大发生胆囊癌的几率越高，胆囊结石直径大于3厘米比直径在1厘米以下者，其胆囊癌的危险性增大10.1倍，胆囊结石大于1厘米的患胆囊癌的几率是没有胆囊结石者的29.9倍。一旦癌变将无力回天胆囊癌是一种非常可怕的恶性肿瘤，我认为其恶性程度甚至超过了胰腺癌和肝癌。这类肿瘤的发展进程极快，临床上除了切除胆囊后意外发现胆囊癌，早期很难发现，等到发现，基本就是中晚期。肝胆之间有着千丝万缕的关系，而靠近肝门位置的胆囊癌，非常容易侵犯到肝脏和周围的淋巴结，非常容易发生远处转移。这样也就导致中晚期胆囊癌的手术切除率很低。在胆囊癌手术中，也经常出现这一幕：医生打开腹腔一看，肿瘤转移的到处都是，想切除也没办法动刀了。除了手术以外，化疗、放疗等其他治疗方式对胆囊癌几乎无效。从生存率来讲，中晚期胆囊癌基本没有活过5年的。所以，胆囊癌的发病率和死亡率基本一致。从这个意义上讲，我认为胆囊癌现阶段几乎不能治疗，只能预防为主。那怎么预防呢？我的观点是一旦发现胆囊病变，还是切除胆囊为妙。胆囊癌虽然可怕，但它的发生还是有迹可循的——主要是胆囊结石、腺瘤息肉。尽管这类良性病变发生癌变的总体几率非常小，但如前文所说，一旦发展成胆囊癌，死亡率极高。切胆囊导致结肠癌无科学依据接下来的问题是：保胆手术和胆囊切除孰利孰弊？不知道大家注意到没有，三甲医院基本不做保胆手术，只做胆囊切除。想过这是为什么吗？因为胆囊这个器官在人体结构中，已经基本退化为一个储存胆汁的仓库，而且这个仓库也不是很重要。打个比方，狮子、老虎半个月甚至一个月抓一个大的猎物，需要大量的胆汁去消化，平时这些胆汁都储存在胆囊中，对于它们来说，胆囊还是很重要的。但是对于我们现代人来说，每天都在不停地吃，肝脏本来就在不停地分泌胆汁，还要胆囊这个仓库有什么意义呢？特别是对于有病变的胆囊来说，切除对于人体是没有大碍的。在我的临床生涯中，诊断过数千例胆囊癌，其中有我的同学、亲戚。他们不听劝告，数年后转化为胆囊癌。目前，导致胆结石患者纠结于是否手术的，大体有以下几个误区。其一，国人的传统观念中，身体发肤，受之于父母，是不能轻易摘除的。其二，有传言说胆囊切除之后，容易引发结肠癌。我认为这是毫无依据的，结肠癌的发病原因和胆结石类似，主要也是饮食结构的改变。其三，教科书上说，胆囊息肉只要不超过1厘米，就不需要切除。我个人认为这种观点也是不对的。为什么一定要等到癌变的可能性越来越大之后，再来开这个刀呢？而且，有研究表明，对肿瘤来说，息肉大小并不是安全的排除指标，直径小于1厘米的息肉仍有可能为恶性。综上所述，我认为胆结石患者如果能坚持定期随访复查，那么是可以暂时不手术切除的。但如果做不到这一点，还是应尽早手术切除。

许英晨副主任医师北京同仁医院肝胆外科 4.3万人已读

直播义诊｜胆囊息肉怎么治？

来自英国研究者的建议，胆囊息肉患者的随访策略应依据息肉的大小来制定，息肉的大小会影响预后和癌变可能。直径较大（7mm）的息肉与直径 5mm 的息肉相比，更容易在随访期间增大。直径大于 10mm 的息肉更可能是恶性的，或有癌变的可能。大部分胆囊息肉倾向于恶性的，仅有少数是腺瘤样的。此外，超声诊断胆囊息肉仍有难度，许多诊断为胆囊息肉的其实是胆囊壁的结石或胆固醇性息肉。小于 5mm 的息肉“几乎可以忽略”，而大于 10mm 或进行性增大的息肉应行胆囊切除，对 5 到 10mm 之间的息肉应给予随访。建议年轻的患者若不能保证长期坚持随访监测，则小于 10mm 的息肉也需行手术切除。最后，研究者提出，“所有显示有恶变倾向的胆囊息肉都需要肝胆学科小组举行会议讨论，以加强和规范该种情况的治疗方案”。本文系段斌炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

段斌炜主任医师北京佑安医院普通外科中心 1万人已读

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