曹永星医生的问诊记录

曹永星：患足目前不适宜负重，根据患者所述症状，考虑胫后肌腱轻度拉伤，无需紧急特殊处理。建议后期需要注意拐杖 鞋等采用防滑措施，谨慎行走。

曹永星：入院手术治疗

曹永星：建议手术治疗。 从患者提供的报告来看，胫骨平台骨折、腓骨骨折并合并有膝关节韧带和半月板多发损伤。这种情况一般都需要采取手术治疗。 手术治疗时需要：一期进行骨折内固定的治疗并尽可能的对半月板和韧带进行修复。 患者属于较为严重的膝关节复合伤，要有充分的认识：1 治疗较为复杂，可能面临多次手术。2 预后经常会有关节僵硬和关节炎等并发症出现。3 总体费用在创伤外科手术里属于较高的一类。

曹永星：根据你的描述的症状还有你的磁共振上的表现，你现在那有一些轻度的肩袖损伤。一般来说可以考虑保守治疗的。方法有几个方面，第一是相应的肩关节要休息，休息就是不要去，比如说搬抬提重的东西，或者有大力的支撑的动作，另外一个，疼得明显的时候，可以考虑冷敷肩关节。还可以到医院的康复科做一些红外线、超短波之类的理疗措施。药物方面也就是用一些消炎镇痛的药物，比如西乐葆和戴芬之类的。还有另外一点也比较重要。就是肩袖的肌力的训练，就是说，虽然你现在有一些肩袖的这个水肿，但是你还是要坚持肩关节的活动。早期可以做一些，比如说钟摆式的运动。维持关节的这个活动度，对你来说也是很重要的。后期没明显疼痛的时候可以做一些力量训练。

曹永星：患者主诉：腰痛，无下肢症状。从影像学上来看，没有明显的异常。倾向于考虑为腰肌劳损，注意姿势纠正和腰背部肌肉功能锻炼，疼痛明显时可以卧床休息2-3天，口服镇痛药物，大多数都能获得完全性缓解，对工作生活无明显影响。

曹永星：术后一段时间的肿痛是正常现象。尤其对于55岁以上的患者来说，恢复会更慢一些。目前来说，药物和理疗不是很重要。 不稳的主要原因是膝关节力量不足，需要练习力量。 像 靠墙静蹲 直腿抬高等可以帮助恢复。 尽量不要热敷，会加剧肿胀。康复锻炼一段时间后症状就会好转。

曹永星：你的病史和MR资料均提示你存在慢性踝关节不稳定。 诊断上还是比较明确的。 慢性踝关节不稳定一般都是由急性扭伤发展来的。 根据你的描述，估计病情是这么发展的。17年急性扭伤后未能采取确切的保守治疗措施，导致了韧带未能愈合，进而发展为慢性关节不稳定。主要表现就是行走不稳，反复扭伤，尤其是不平整的路面。 建议你早点采取手术治疗措施。

曹永星：磁共振不是很清晰。目前能看到 半月板有些损伤，韧带有些损伤。 你这个疼痛这么长时间的话，再继续进行保守治疗，有没有效果我觉得很难说。我建议你做一个关节镜手术。 这种手术主要是两个目的，首先是进去探查，判断你韧带和半月板损伤的情况 其次就是 对于发现的损伤一并进行治疗。

曹永星：目前资料提示存在肩袖损伤。考虑到1、肩袖损伤比较小，2、患者从未进行系统性的治疗，3、患者的主诉是活动受限而非力弱；建议患者首先进行康复训练治疗，观察2-3个月的效果。

曹永星：1 患者踝关节活动度下降主要是由于骨折后采用石膏固定，最终产生了关节内粘连所致。由于踝关节前方已有骨性撞击表现，通过康复锻炼的方法不易达到改善活动幅度的目的。 2 患者提供的影像资料不甚标准及详细。目前的资料表明踝关节已有一定程度的退变表现。建议进一步通过查体及CT MR评判关节是否存在韧带损伤 是否有骨软骨损伤及是否存在力线异常。