邵亚娟医生的问诊记录

邵亚娟：[医嘱] 1.分期：T3NxMx，纵隔和肺门淋巴结是否有转移，单从CT上并不能明确，也许会有小淋巴结转移，需要PET确证。但因为不做手术，也不是必须要弄清楚淋巴结的情况。是否有远处转移还要继续做颈部和锁骨上淋巴结超声、腹盆增强CT，头MRI。骨扫描报告结论需要补发一下。 2、病理：神经内分泌癌（G3），临床表现符合小细胞癌特点，最好能做一下KI-67。 3、治疗：因肿瘤较大，不建议手术治疗，在这个分期下术后复发率也较高。因此指南上不做手术的建议。而且即使手术了，也要进行化疗，怎么都不可能省略化疗这一步。上次化疗后出现严重腹泻，下一次化疗可将卡铂分次使用，每次用三分之一量，每周一次。并加强营养支持，止泻和止吐治疗。如果还是不能耐受，可口服依托泊苷+放疗。结束后口服依托泊苷+安罗替尼治疗。

邵亚娟：[医嘱] 1、有纵隔淋巴结转移，这种情况一般是不考虑手术的，常规推荐是放化疗同步后如果有PD-L1表达可以免疫治疗一年。 2、目前也有医生在尝试化疗后进行手术，这样的研究还没有出结果。 3、放化疗同步的效果比先化疗再放疗要好一些，但以患者这个年龄一般会选择不同时做，因为副反应不能耐受。可以先化后放。 4、当然化疗能不能用还得看患者的状态，不仅是年龄。 5、G12C靶向治疗可以在以后病情进展时用

邵亚娟：[医嘱] 1、治疗上首选三代药物，病人现在吃的是一代药物。 2、可以现在换药也可以等进展后做基因检测，如果有T790m突变再换三代。 3、骨转移治疗：1）唑来膦酸4mg 每月一次；2）骨痛处可以局部放疗；3）椎骨转移需要CT检查并请骨科会诊评估是否需要用支具辅助日常活动。

邵亚娟：[医嘱] 1、病人现在贫血心衰，要看能纠正到什么程度，再决定后续是否能用药。 2、营养支持，胸水引流，白蛋白要缓慢输注。处理后状态会有所恢复。 3、状态改善后开始braf双靶治疗（达拉非尼和曲美替尼），如果经济条件不允许，可以单药免疫治疗 4、颅内0.5病灶密切观察，同时放疗科就诊，择机行伽玛刀治疗

邵亚娟：[医嘱] 1、食管癌明确，晚期。病理考虑神经内分泌癌。从患者疾病发展的程度看，确实符合神经内分泌癌进展快速、容易转移的特点。 2、神经内分泌癌治疗方案- EP方案化疗，目前尚没有在肺外神经内分泌癌联合使用免疫药物的推荐。但临床实际应用中也可以借鉴小细胞肺癌的方案联合使用免疫药物。神经内分泌癌对化疗敏感，但容易复发，预后很差，平均生存期不到一年。 3、基因检测2个基因突变在疾病发生发展中的作用并不明确且无可用的靶向药。 3、建议核实病理，如果确定为小细胞神经内分泌癌，要有预后不良的心理准备。 4、病理会诊：染色切片全部+病理报告。如还有剩余标本切白片送检 5、全程加强营养、适量运动

邵亚娟：[医嘱] 1、根据指南，手术范围足够是治疗的非常重要的因素 2、二次手术后是否要进行后装放疗可以咨询放疗科 3、如果不做二次手术，放疗范围扩大后可能会导致放疗野内器官的放射性炎症

邵亚娟：[医嘱] 1、早期，病灶小于一个厘米，没有神经血管侵犯，没有胸膜侵犯，病理腺泡型和贴壁型，都是预后较好的因素。 2、常规随诊：两年之内每三个月随诊复查，两年到五年每半年随诊复查，五年之后认为治愈，每年复查一次。

邵亚娟：[医嘱] 1、肺部磨玻璃结节，因为太小，很难确定磨玻璃病灶的性质，目前也无法通过其他检查比如增强CT、核磁共振和PET、穿刺等来定性。 2、一般来说，磨玻璃结节即使是恶性，发展速度也很慢，所以可以观察、监测。对于小于6mm的结节可以半年复查 3、cyfra211并不是很准，但既然发现升高，就要3个月复查一次，看趋势

邵亚娟：[医嘱] 1、是否进展：免疫治疗可能会引起假进展，所以要结合患者的状态，病变进展的程度综合考虑。可以一个月后复查影像。如果特别明确的判断就是肿瘤进展了，那就把化疗和免疫以及贝伐珠单抗停用，换二线的治疗，比如紫杉醇。或者如果对化疗不耐受再换回her2抑制剂联合安罗替尼（阿帕替尼一类的）。 2、化疗一般做四个周期，做完四个周期之后可以用培美曲塞+贝伐珠单抗+免疫维持。如果4个周期后复查肿瘤继续缩小，化疗可以再增加2个周期。

邵亚娟：[医嘱] 1、分期早，微浸润，无其他侵犯，预后好，复发率低，但仍要坚持随诊和复查。 2、肝肾超声检查，进一步明确性质。 3、TB淋巴细胞亚群基本正常，生活规律、保证睡眠，健康饮食即可