董慧慧医生的问诊记录

董慧慧：建议针对患者个体脑血管病危险因素制定口服药方案，具体可提供病历咨询。 建议康复科康复治疗。 建议技术水平高的神经介入科或脑外科门诊就诊，了解介入治疗的利弊风险。 随诊

董慧慧：建议继续神经内科治疗脑梗塞，康复治疗遗留的神经缺损症状，包括无力和麻木，建议康复科康复治疗。 建议长期控制血压，监测血压，需要每天晨起测量血压，规律口服降压药，您目前口服的降压药是苯磺酸氨氯地平，如果没有颅内动脉狭窄，建议血压控制在140/90mmHg以下，理想范围是130/80mmHg以下、90/60mmHg以上。 需要启动脑血管病二级预防，长期口服抗血小板聚集类药物，您目前口服的是波立维和阿司匹林（不知您实际是否因为是小卒中，如果是NIHSS评分小余3分的脑梗死，一般我们会建议双抗，就是同时口服两种抗血小板聚集药物，就是阿司匹林和波立维同时吃。如果是这样），这两个药物同时口服不要超过21天，21天后两个药2选1，注意出血倾向，如：鼻出血，牙龈出血，便血，呕血，皮下出血等，如有出血倾向医院及时就医。长期口服他汀类药物，您目前口服的是阿托伐他汀钙片，口服一个月后需要复查肝功及心肌酶（复查目的是监测药物不良反应）。 如果经济条件允许可以进一步检查颅内动脉及颈部动脉、椎动脉、锁骨下动脉情况，可以查多普勒或者MRA或者CTA。进一步查一下血脂情况，24小时动态心电，尿酸，同型半胱氨酸，经食道心脏超声，空腹血糖和餐后2小时血糖。 平素饮食需要低盐低脂，适量运动，每日都需要摄入人体必须的蛋白质，和维生素及矿物质，谷物、蛋类，肉类中腿约少的肉越好，鱼比鸡好，鸡比猪好这样。食物种类多样化，少量多次。多吃绿叶菜。戒烟限酒。 蛭蛇通络建议口服2周到一个月，不需要长期口服。 另外，如果有病情变化，及时就医。

董慧慧：建议哈尔滨医科大学附属第一医院或者哈尔滨医科大学附属第四医院再诊。

董慧慧：低盐低脂饮食，适量运动，继续口服氯吡格雷75mg日一次晨起口服，瑞舒伐他汀钙片15mg每日一次，睡前口服。监测血压血糖情况。定期复查肝功。建议近期医院门诊复诊。

董慧慧：低盐低脂饮食，适量运动，继续口服氯吡格雷75mg日一次晨起口服，瑞舒伐他汀钙片15mg每日一次，睡前口服。监测血压血糖情况。病情如有变化或者明确诊治建议门诊就诊。

董慧慧：建议医院就诊，必要时行四肢肌电，离子检查

董慧慧：失眠症的治疗包括非药物治疗和药物治疗。 1.非药物治疗。主要包括睡眠卫生教育和心理治疗。首先让患者了解一些睡眠卫生知识，消除失眠带来的恐惧，养成良好的睡眠习惯，根据自己的习惯安排好合理的睡眠时间，尽量不要饮酒，午后和晚间不要饮茶或含咖啡因的饮料，多做一些体育运动。对于比较严重的失眠患者，可进行睡眠行为的控制。比如有睡意时方上床睡觉。不要在床上做与睡眠无关的事，比如看书看电视等。白天尽量不要午睡。睡前两小时避免做剧烈的体育运动。如果上床后15到20分钟仍未入睡，则起床到另外房间做一些其他事情。有睡意时再回。无论在夜间睡眠多久，早晨应定时起床等。此外，睡前适当进食可以帮助入睡，其他还有一些物理疗法，比如磁疗，超声波疗法，音乐疗法，推拿按摩和针灸等疗法。 非药物治疗还包括心理治疗。由于目前的疫情，再加上一些患者的年龄因素，比如更年期等，很多患者存在心理问题。常常伴有严重的焦虑抑郁或精神压力大等不良情绪。这些不良情绪往往是导致失眠的主要原因。因此建议这类患者先精神心理科就诊调整心理情况。心理情况调整好，失眠症也就不药而愈了。 2.药物治疗。 精神心理科就过诊，完全排除精神心理疾病。经过睡眠卫生教育指导后仍不能入睡的。可以考虑药物治疗。症状不是很重，可以考虑中药调理。仍不能明显改善的可以西药治疗。 中药泻肝安神胶囊，清脑复神液，安神补脑液，甜梦胶囊等 西药(1)艾司唑仑(中效)，地西泮(长效)主要作用是延长睡眠时间。部分人服用后第二天有宿醉感。有次日头昏无力等不良反应。。 (2)思诺思也叫唑吡坦，文飞也叫右佐匹克隆，都属于诱导睡眠用于入睡困难者。次日没有宿醉症状。 (3)其他药物如抗焦虑药，抗抑郁药，褪黑素也有一定的治疗失眠的疗效。 平素可以培养兴趣爱好，适量运动，种花养鱼静心陶冶情操，转移注意力，让心态平和。

董慧慧：加强护理，勤翻身扣背，注意保证日常营养，合理膳食，肉蛋奶蔬菜水果合理搭配，保证液体入量，每日监测液体入量出量。坚持康复治疗。

董慧慧：建议调整焦虑情绪，精神心理科就诊治疗焦虑，休息调整焦虑后观察不自主运动是否好转，如有新症状或者加重建议神经内科门诊就行。

董慧慧：建议避免高热，观察病情变化，必要时复查脑电图