高晓方医生的问诊记录

高晓方：[医嘱] 目前确诊晚期肺腺癌，基因突变检测没有适合的靶向药可以用 如果患者和家属对化疗无法接受，可以考虑肺癌去化疗方案的办法 今年世界肺癌大会公布了一项多中心、单臂、I/II期临床试验结果，就是用免疫治疗+抗血管治疗，即 贝莫苏拜单抗 联合 安罗替尼 作为一种无化疗方案，治疗晚期肺癌，效果和安全性都比较理想。研究文章也已经发表在“自然”杂志子刊。 贝莫苏拜单抗+安罗替尼这个方案治疗时，患者的平均生存时间接近3年。 相对而言，这个方案的副作用要小于化疗。其中 贝莫苏拜单抗 是每三周输液一次，安罗替尼 是口服药物。 Ⅱ期ALTER-L038研究表明，免疫和抗血管生成药物的联合改变了肿瘤微环境。截至2024年3月10日，55例晚期EGFR突变阳性且EGFR-TKI治疗失败的晚期NSCLC，中位PFS（无进展生存期）达到9.0个月，中位OS（总生存期）达到了28.9个月。安全性方面，≥3级治疗相关不良事件较少发生，并且均属于临床实践中的常见范畴。这反映了受试者对安罗替尼和贝莫苏拜单抗的去化疗联合方案具有良好的耐受性，降低了对后续治疗方案和药物选择的影响。

高晓方：[医嘱] 胸水引流，局部治疗及全身治疗，对症支持

高晓方：[医嘱] 血常规显示单核细胞及c反应蛋白升高，根据您描述的咳嗽咳痰症状，考虑急性支气管炎可能性大，单核细胞高也说明可能是不典型致病原感染。 您目前可以口服抗生素及祛痰药进行治疗，如：莫西沙星 0.4g 口服 每日一次，盐酸氨溴索 30mg 口服 每日三次。疗程一周左右。 另外，这种急性支气管炎不会引发胸闷喘息。所以您描述的胸闷、喘息以及哮鸣音等需要排除支气管哮喘。建议您去综合医院呼吸科完善 肺功能+舒张试验 检查，以明确是否有哮喘。 左上肺结节9毫米具有临床意义，但目前有感染症状，所以也不排除炎性结节可能（也就是说其实是肺炎，但表现的像结节）。您可以在3个月后复查胸部CT，对比观察结节变化。

高晓方：[医嘱] 根据泰国2023年11月的CT影像报告，与8月份沈阳的CT报告相比，在数值上确实存在一定差异。又加上目前伏美替尼已使用一年，所以不能排除耐药（或部分耐药）可能。 由于这两次的检查不是一家医院做的，所以建议请肿瘤科或呼吸科医生对两次的CT影像加以对比，看看左上肺的病灶是不是确实较前变大。 除了CT检查之外，肿瘤标志物的变化趋势也是提示耐药与否的重要指标。 如果肿瘤标志物持续升高，肺部病灶逐渐变大，那么就可以判断耐药。 肺癌靶向治疗耐药后，建议再次行活检，取病灶组织复查基因检测，看看有没有可能通过调整靶向治疗来克服耐药。 北肿检查不能确定骨转移，只是考虑倾向。您也可以近期复查骨扫描，这样可以进一步明确。 尿的情况您需要咨询肾内科或泌尿外科，这需要专科判断。 后续如何治疗调整需先进行再次活检及基因检测，根据结果来确定。 左肺门似乎是大了一些，但这种手机拍摄的图片看不清楚，建议您还是找呼吸科大夫亲自看一下CT，最好是电子版的CT影像，这样最为准确。

高晓方：[医嘱] 建议详细评估整个治疗经过，明确是否还有化疗及免疫治疗条件。

高晓方：[其他] 观察，不适随诊

高晓方：CT、增强CT、PET-CT都属于影像学检查，能为临床提供线索，医生可以根据检查片子来判断肺癌的可能性。 但是，肺癌确诊必须有病理学检查结果才能证实，也就是病理科医生在显微镜底下看到了肺癌细胞才能确诊。所以才需要进行支气管镜，肺穿刺等活检。 除了病理检查之外，没有任何其它方法能够确诊肺癌。 现在左下肺这么大的块影，如果想明确病变性质，只能通过穿刺等活检明确 如果是肺癌，那么需要做胸、腹部增强CT、头部磁共振、浅表淋巴结超声、骨扫描等检查，这样才能分期，就是您说的哪个阶段 在病理没有明确之前，无法决定后续如何治疗，因为小细胞肺癌、非小细胞肺癌、腺癌、鳞癌的治疗原则都不一样，肺癌是否存在基因突变也对后续治疗方案制定有决定性影响，而这一切都需要病理以及基因检测才能明确。 病理诊断是后续一切治疗和评估的基础。没有病理无法解答这些问题。

高晓方：奥司他韦对甲型和乙型流感有效（也就是甲流、乙流）。 根据您的描述，“发冷、浑身疼痛”，并且奥司他韦治疗有效，所以诊断应考虑流感可能。 流感的治疗除奥司他韦为病因治疗外，其余均为对症治疗，也就是说出现什么症状，就用什么药对症处理。根据您所说的“咽干、咽痛、鼻塞”，您可以服用感冒药物，如日夜百服咛，含服草珊瑚含片治疗咽痛。 如果想进一步明确病因，建议您完善流感抗原、新冠抗原检测，查血常规，必要时查胸片或胸部CT。

高晓方：对于直径1厘米及以上的肺结节，临床上通常非常重视，会积极明确病灶性质。建议您带着CT片找呼吸科和胸外科大夫都看一下，根据影像表现判断一下恶性的可能性，也就是肺癌的可能性。 对于首次发现的1厘米以上的肺结节，医生可能会给予2周左右的抗生素治疗（如莫西沙星），然后短期复查CT观察肺结节变化。 如果结节消失，那么就提示为炎性结节，也就是肺炎，但表现为结节。 如果肺结节仍不消失，那么就会采取后续的诊断措施，如肺穿刺活检、PET-CT等，以便对病灶性质加以明确。 对于复查后高度怀疑为肺癌的结节，医生也可能不进行上述检查，而是直接手术切除。

高晓方：已通过二维码看到CT影像。胸部CT示左肺存在斑片影及索条影，并且血常规示显示白细胞升高，C反应蛋白也升高。因此考虑目前仍存在感染。 如果之前已经用过莫西沙星，可将抗生素调整为头孢呋辛，同时加用盐酸氨溴索对症治疗。