杜昀泽医生的问诊记录

杜昀泽：[医嘱] 从胸部CT上看，左下肺胸膜有些黏连，其他没有大问题，这个病人以前得过胸膜炎吗？由于咨询的时间已到，赠您几次机会，请回答我在问诊中问了一些问题，以后继续交流。

杜昀泽：[医嘱] 1.请您把我上面的问题详细的回答一下，我好进行以下鉴别诊断。 2.请将住院治疗的所有化验单发给我。 3.您发的图片不清楚，有没有电子版的资料，若有，发给我。或者拿手机对着电脑屏幕将CT片子所有层面图像拍成视频，然后发给我也可以。 4.从CT报告上分析肺脓肿的可能性大。如果是肺脓肿，应当抗炎治疗6-8周复查胸部CT，影像完全吸收才能停药。 5.由于问诊时间已到，暂无法给您明确的回复。建议完善我上面提到的所有问题，然后我再进行鉴别诊断，我给您赠几次问诊的机会，如果有情况及时沟通，争取给您1个完整的答复

杜昀泽：[医嘱] 1.应当到医院做1个胸部CT检查，了解肺部有无疾患。同时查血常规。 2.到耳鼻喉科做相关检查，除外鼻窦炎。3.目前诊断未明，应完善相关检查。

杜昀泽：[医嘱] 一、建议行胸部CT检查除外支气管扩张，肺炎，支气管炎等其他病史。 二、吸入信必可160ug，1天2次。 信必可的吸入方法，我给你口述一下： 1.首先打开防尘盖儿。 2.左手拿着信必可红色的底托，右手食指和中指捏住信必可白色柱体的中间部分，向右旋转（也就是逆时针旋转），听到“卡他”一声，说明药粉已经出来了。然后将白色柱体向反方向拧（也就是逆时针旋转）到拧不动为止。完成复位。 3.首先呼气，将肺内气体排出。然后口含着信必可的吸嘴，深吸气，将信必可的粉末吸入肺内。吸的时间尽量长，可体会一下吸一根长面条的感觉。然后憋气五秒钟。 4.吸药后立即漱口。 5.最后盖上防尘盖。 早一吸，晚一吸。 三、鼻腔内喷雾雷诺考特或辅舒良 鼻内喷入雷诺考特方法： 首先将药瓶垂直，上下晃动几下，打开防尘盖儿，右手拇指托住瓶底儿，右手食指和中指夹住喷口，上下一挤，药水就出来了。 1个鼻孔两喷，朝不同的侧壁，2个鼻孔就是4喷。早晚各1次，1天8喷。观察症状，若症状好转，1个星期后可改为1天喷1次，2个鼻孔共4喷。 四、口服孟鲁司特10mg，每晚1次。 莫西沙星0.4 每日1次 桃金娘油一粒，每日3次 起到止咳化痰的作用。 五、若胸部CT有结果后，可把电子版影像资料发给我，以利于鉴别诊断。 六、若上述治疗效果仍不好可到耳鼻喉科行相关检查，除外鼻窦炎。

杜昀泽：[医嘱] 经咨询后行胸部CT检查发现肺内病灶基本消失，考虑肺炎。 至于肿瘤标记物增高，建议每隔半年或1年复查，观察病情变化。有相关症状，及时就诊。 不用太焦虑及紧张，放平心态，定期复查就是。

杜昀泽：[医嘱] 1.考虑肺内轻度间质改变，可能是患流感后所导致的病毒性肺炎的后遗症。若没有活动后呼吸困难及持续咳嗽症状，可以观察。3个月后再复查1个胸部CT，看看有无改变。 2.如果有类风湿关节炎的症状，比如双手手指关节疼痛，肿胀，早晨晨僵的症状，可以到医院进行ANA+ANA谱、类风湿关节炎早期联合诊断及抗中性粒细胞胞浆抗体检查。若没有，也可以不做，估计患结缔组织疾病的可能性不大。但若持续出现关节疼及晨僵的症状，应当及时到医院行上述检查。

杜昀泽：[医嘱] 从胸部CT分析：左下肺是半实性结节，有胸膜牵拉征，不能除外恶性。但是较1年多前，变化不大。 有以下几种方案，请自行考虑 1.请外科大夫看一看是否有恶性的可能,一般得做PET CT,该项目为自费,大约1万块钱左右.若支持恶性，还得看肺功能以及心脏等各脏器有无无损害，然后才能做。 2.查1个左下肺HRCT加强化,同时查肿瘤标记物. 3.继续动态观察,每3个月到半年复查1个胸部CT,若有增大，立即手术.

杜昀泽：[医嘱] 1.若病情允许，最好到医院进行血气分析检查，了解有无二型呼衰。 2.吸入氟替美维，每日1次，吸后漱口。能够持续缓解呼吸困难及急性加重。可以看相关视频，了解吸药的方法。如果当地没有这个药使用布地格福也可以，每日两次，每次两吸。也要看相关视频，正确掌握吸药方法。 3.采取持续低流量吸氧。每次吸氧浓度1.5-2L每分，每天吸氧16小时以上。若血氧饱和度维持在90-93%以上，可以继续原治疗。若血氧饱和度持续低于90%，就需要到医院住院治疗，购买无创呼吸机长期维持治疗。 4.注意患者神志，了解有无嗜睡、精神烦躁等症状，若有，及时到医院就诊。 5.避免感染，受凉。若出现咳嗽，咳痰，喘息加重，也需要及时到医院住院治疗。 6.注意营养支持。若患者食欲不佳，可采取少食多餐的策略。 下面给你发一篇相关文章，可以参考着去做

杜昀泽：[医嘱] 不用紧张，人体鼻咽喉有很强的防御能力，保证下呼吸道没有致病菌感染。所以不用担心。以后在操作的时候尽量注意戴口罩，戴手套。若出现发热，咳嗽，咳痰的症状，及时到医院检查胸片明确诊断，再给予相应治疗。目前不需要治疗，不用担心。

杜昀泽：[医嘱] 您目前从胸片上看，未见胸腔积液。可能处于干性胸膜炎阶段。在这个时期无法诊断，建议继续口服莫西沙星，总疗程12天左右，观察胸疼有无好转。若两周后仍无好转，建议再查胸部CT，如果出现胸腔积液，再抽胸水检查确定病因。 同时还应当观察局部皮肤有没有出现皮疹、水泡的情况，除外带状疱疹。