张永强医生的问诊记录

张永强：[医嘱] 从最近检查的CT，超声等结果来看，除了颈部淋巴结形态有所担心、CA199略高外，目前看疾病总体控制还比较好，所以不用太着急，过几天复查血常规，等白细胞，粒细胞，血小板都恢复正常、并且在停升血小板的药后一周左右再复查仍然维持比较好的水平，就说明是前期的治疗药物引起的；如果复查结果再次下降，也可能跟骨髓造血有关系。 卡培他滨和吡咯替尼已经停了那就暂时先不吃。 根据最新上传的血常规结果，白细胞和粒细胞看来是打针临时促上去的，现在已经回落；血小板上来了，可以停升血小板的药。然后继续停药休息观察，再过5-7天接着复查血常规，如果不用任何药的情况下，白细胞粒细胞，血小板还比较稳定，没有进一步下降，很可能是抗肿瘤药物引起的，随后可以开始吃吡咯替尼，卡培他滨是否吃、吃多少到时候根据血常规结果确定。如果停药之后继续降下去，需要要查原因，比如做骨扫描设、甚至骨髓穿刺检查了解骨髓增生情况。

张永强：[医嘱] 从提供的病史看，直肠癌诊断明确，伴有肺、脑、骨等多发转移， 且已经经过包含化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段、多方案、多疗程的联合抗肿瘤治疗。目前病情全面进展，特别是肺部肿瘤负荷大，对呼吸功能造成明显影响。 由于呼吸功能主要是由于肺部病灶太大 太多导致正常肺面积减少造成的，所以唯一缓解呼吸症状的有效办法就是通过有效抗肿瘤治疗缩小肿瘤。但由于之前将直肠癌有效的药物几乎均已使用并已经耐药，所以通过肿瘤病理结果寻找可能有效的治疗药物如针对her2基因过表达或突变选用新型ADC药物如ds8201。目前只有2020年手术时的病理且her2为0表达，也就是没有表达，看2020年结果并不适合用这个药，然而肿瘤的her2表达随着之前用药和时间的推移可能发生变化。 建议在病情允许情况下可以对转移的肿瘤病灶穿刺活检，做包括her2在内的免疫组化和多基因检测，寻找转移灶可能的新治疗靶点和药物，争取有效治疗机会。 如果病人状态比较差，病情不允许后续接受抗肿瘤治疗，则建议不要穿刺，通过经鼻高流量吸氧、无创呼吸机等对症缓解缺氧问题，改善症状减少痛苦同时，争取延长生存。

张永强：[医嘱] 从提供的检查看，除了乏力、纳差等不适，关键还是腹盆腔肿瘤复发，双侧输尿管梗阻、肾盂积水，肾脏功能不全。目前肾积水很可能是由于肿瘤压迫输尿管引起来的，建议在泌尿外科处理肾积水，改善肾脏功能。 后续做抗肿瘤治疗的可能是有的，关键是现在抓紧安装支架，解除输尿管梗阻，改善肾功能；同时积极抗感染，加强营养，提高抵抗力、恢复体力，为后续肾功能改善之后做抗肿瘤治疗做准备。 总体预后不好，但努力才可能有机会。

张永强：后续做抗肿瘤治疗的可能是有的，关键是现在抓紧安装支架，改善肾功能；同时加强营养，提高抵抗力、恢复体力，为后续肾功能改善之后做抗肿瘤治疗做准备

医生暂未回复

医生暂未回复

张永强：[医嘱] 从提供的资料来看，乳腺癌诊断比较明确，分期也比较早，分子分型是三阴性型。 三阴性乳腺癌ki67多为中、高水平，病理报告显示k i67很低，这种情况在三阴性型乳腺癌里不太多见，与一般情况下三阴性乳腺癌不是很一致，协和医院仅复阅了当地已染色片，所以建议最好将肿瘤的石蜡块拿到大点的医院重新切片、染色，对ki67、分级、ER、PR等这几个重要的指标进行重新检测。 如果复检后病理特点跟现在差不多，放疗后可以不吃卡培他滨；如果特点发生了变化，比如说ki67比较高的，那得重新考虑要不要吃卡培他滨了。

张永强：[医嘱] 左侧肾盂高级别尿路上皮癌术后，化疗及免疫治疗后10个月，根据资料和pet-ct诊断左侧肾盂局部复发，肾盂积水，双肺多发转移；肾功能不全成立。 尿素氮和肌酐均有增高，肾功能不好，进一步发展还会进一步影响肾功能。建议先看泌尿外科，如果左肾需要放置输尿管支架则需要先放支架解决肾盂积水，以免进一步影响左肾功能。 在肾功能相对稳定的情况下，如果主管医生评估可以尝试化疗，建议下一步可以采用吉西他滨单药治疗。 需要注意的是，在肾功能不好的情况下，做任何抗肿瘤治疗的风险要比正常人增高，所以要对化疗潜在的获益和风险有比较合理的认识。还有，已经出现远处转移，总体预后不乐观，家里对病情也要有客观的认识。 任何抗肿瘤治疗都需要有足够的肾脏功能做保障，不做化疗，其它很难有有效的治疗手段。

张永强：[医嘱] 在咨询的四种方案中，不建议使用后两种含吉西他滨的方案，因为吉西他滨在之前已经使用了多个周期，而且停药不久就出现了转移的可能，所以暂时不建议使用。推荐使用前两种方案之一。 对于后两种方案使用的剂量和频次需要结合之前化疗期间的骨髓和其他方面的耐受性做个体化调整；如果之前耐受好，可以按照目前推荐剂量使用；如果之前治疗耐受不好，建议适当减少推荐剂量比如用推荐剂量的80%到75%，同时由于年龄偏大，在治疗期间要监测血常规等不良反应，并在随后治疗中进行调整。 后线治疗目前没有标准，现在不用太担心。

张永强：[医嘱] 从体温和血常规等化验结果看可能存在感染。 所以首先停化疗药卡培他滨。 同时建议做全面检查，查胸片或者CT、肝脏B超或者是做CT、尿常规等，了解一下感染的部位和感染的程度。如果要是明确的感染，医生会先用3-5天看治疗效果，有效的话抗生素一般至少得7-10天，直到体温正常，白细胞、粒细胞正常。 肝脏功能的指标有几项不正常，可以加用保肝药物治疗。