林根医生的问诊记录

林根：[医嘱] 第一点，虽然有高危因素，但1A7的患者手术根治性手术后不需要做任何的处理，包括化疗和靶向治疗。化疗是坚决杜绝的，属于过度治疗。靶向治疗目前没有高级别的循证医学证据 第2点，这种的病情经过根治性手术完以后，您母亲已经是正常人，进行肺功能的恢复训练，不需要有任何的焦虑 第三点，修正不良的生活习惯和饮食习惯。如果身边的人有抽烟，一定要让身边人戒烟，防止二手烟的危害。在饮食上尽量不要吃辛辣刺激的食品，不消化的食品，难以消化的食品尽量少吃，比如糯米类的这些食物，坚果类的食品尽量不吃，因为很有可能会含有黄曲，黄曲霉素是高致癌物

林根：[医嘱] 针对你的顾虑 有两种可能：。 第一：第一次是一个活检的标本，报的是小细胞癌，术后是大标本，报的是 smarca4 缺失的未分化癌。从医疗的角度，首先是考虑手术标本的病理诊断，它是最高级别的病理诊断，因为小标本它有局限性，这是第一种可能。 第二：有可能是混合型的小细胞癌，也就是说，术前实际上是小细胞癌合并 smarca4 缺失的未分化癌，但是经过两个周期的EP方案治疗以后，小细胞癌的成分被清除干净，留下的是 smarca4 缺失的未分化癌成分，这是第二种可能。 那现在患者已经是根治的状态，不需要任何的额外的处理，只需要定期的复查，但有一定的复发的风险。这种风险就是我们看到了脉管里面有癌栓，也这种预就预示着他有可能会发生血型转移。所以说，定期复查以后，万一如果有发生复发转移，还需要重新活检来看看是什么样类型的肿瘤，然后根据什么类型的肿瘤再进行针对性的处理

林根：[医嘱] 建议随访观察即可，不需要化疗，不需要靶向治疗，不需要免疫治疗

林根：[医嘱] 1. 局部治疗： 培美曲塞鞘注，一周两次，剂量需要提升，建议一次 30mg。 2. 全身治疗考虑更改方案，以下方式都是可行的： 第一个就是用二代的靶向药 第二个就是，依沃希加一个单药紫杉醇的化疗。 第三是：艾万妥联合单药紫杉醇的治疗。 三个方案都是可行的，根据疗效情况决定后续治疗，但个人倾向第二种。 3. 有问题随时联系沟通

林根：[医嘱] 继续原方案治疗

林根：[医嘱] 高度怀疑脑膜转移，合并交通性脑积水，建议神经外科会诊，是否有脑室引流的适应症，争取时间，为后续抗肿瘤治疗奠定基础

林根：[医嘱] 1. 可以一周两次鞘内注射 mtx，根据症状、 mri、脑脊液检测来判断疗效一般都会有效，4-6 次后，可以适当延长鞘内注射的间隔时间 2.建议复查 petct，看看脑外病灶情况，给于适当全身治疗，可以考虑化疗联合免疫

林根：[医嘱] 1.怀疑脑膜转移，建议行腰穿进一步明确，必要时给予鞘内化疗，后续安装 omaya 囊。 2.不全性肠梗阻的原因待查，需要评估目前不全性肠梗组的情况，进行相应的对症处理。 3.建议行组织活检，行 wes 和 rna 测序，排查少见靶点

林根：[医嘱] 第一：强烈建议重新活检，进行比较大基因数目的检测，明确靶向治疗疗效不佳的原因，以便进一步针对性的处理。 第二：方案选择方面要考虑到糖尿病肾功能衰竭的影响，建议化疗单药，抗血管治疗慎用，免疫治疗需要先进行相应的筛查。 第三：需要进一步排查有无合并肺部感染

林根：[医嘱] 1.建议改用洛拉替尼 2.明确脑膜转移诊断，培美曲塞鞘注