史朗峰医生的问诊记录

史朗峰：[医嘱] 1.继续用原有降压、降糖、降脂药物； 2.继续使用氯吡格雷75mg/天预防脑梗死。

史朗峰：[医嘱] 1.继续使用原有药物； 2.患者使用了通天口服液还是头痛，可以直接用止痛的药物，如布洛芬、散利痛等； 3.改善认知功能可以增加多奈哌齐，从每晚2.5mg开始，1周后加至5mg，1月后加至10mg，用半年左右。

史朗峰：[医嘱] 1.建议复查头颅磁共振，了解颅内是否有新发病灶； 2.可以用抗焦虑药物如曲唑酮、度洛西汀、文拉法辛等改善情绪和睡眠，加巴喷丁、普瑞巴林等药物减轻麻木症状。

史朗峰：[住院排队登记单] 医生已将患者加入住院排队登记 [医嘱] 1.可当地行头颅SWI，等待我院入院行脑血管造影明确诊断； 2.患者目前只有耳鸣，D二聚体正常，暂时不用抗凝治疗。等诊断明确后再决定治疗方案。

史朗峰：[医嘱] 可晚上增加奥氮平，从2.5mg开始，3天后症状改善不明显，增加至5mg。

史朗峰：[医嘱] 1.患者目前病情稳定，血脂控制良好，基底动脉狭窄无明显进展，可以继续按照原有方案用药； 2.监测血压，病情稳定建议每半年复查1次血脂、肝功能、肌酸激酶，每2年复查1次头颅CTA，根据结果决定是否要调整用药。

史朗峰：[医嘱] 1.建议做头颅磁共振平扫、头颈部CTA和头颅CTP。如果头颅磁共振上没有看到脑梗死病灶，头颈部CTA和头颅CTP也证实代偿良好，就不建议手术。颈内动脉闭塞后手术风险比严重狭窄时高很多，能不手术尽量不手术； 2.改变生活方式，一定要戒烟，低盐低脂饮食，多运动； 3.继续口服阿司匹林肠溶片、氨氯地平和瑞舒伐他汀；血压、血糖、血脂都要控制好。收缩压要低于140mmHg；无低血糖发作，空腹血糖最好＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7%；血脂里的低密度脂蛋白胆固醇至少＜1.8mmol/L，最好低于1.4mmol/L，不能达标在他汀的基础上增加依折麦布10mg/天或者使用PCSK9抑制剂，如依洛尤单抗。

史朗峰：[医嘱] 1.建议在倍他司汀基础上增加氟桂利嗪胶囊，每晚10mg促进前庭功能恢复。如果用了氟桂利嗪后嗜睡，剂量可以减少至5mg/晚；症状明显改善，倍他司汀和氟桂利嗪可以停用；如超过3月患者头昏症状仍未好转，建议抗焦虑治疗； 2.尽量避免偏头痛诱发因素，如过度疲劳、熬夜、受凉等，避免饮酒； 3.建议1年后复查头颅磁共振平扫，了解脑缺血灶是否进展。

史朗峰：[医嘱] 1.继续维持原有的美多芭、金刚烷胺、吡贝地尔、舍曲林用药； 2.可增加美金刚改善记忆，从每天5mg开始，每周增加5mg，直至20mg/天； 3.可以吃蛋白粉，但要与多巴丝肼（美多巴）隔开来，要不会影响药物吸收。建议吃蛋白粉至少要在服美多巴1小时后。

史朗峰：[医嘱] 1.最近血压偏高的时候比较多，建议在原有氨氯地平5mg/天的基础上增加厄贝沙坦75mg/天，可以早上一起服用。继续监测血压，如果1周后血压仍不能低于140/90mmHg，厄贝沙坦加量至150mg/天； 2.血脂达标、肝肾功能正常，阿托伐他汀、血脂康、依折麦布继续按原样使用，阿托伐他汀20mg/晚，依折麦布10mg/天，血脂康胶囊早晚各2粒； 3.空腹血糖偏高，这次没有做餐后2小时血糖和糖化血红蛋白，最好也做一下，如果糖化血红蛋白低于7%，空腹血糖略高也可以接受，不用使用糖尿病药物；如果糖化血红蛋白高于7%，就要严格控制饮食或者增加降糖药物；如果患者曾有低血糖发作，血糖控制要求可以适当放宽； 4.继续使用阿司匹林肠溶片100mg/天； 5.半年后复查血脂、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、肝功能、肌酸激酶。