蔡林医生的问诊记录

蔡林：[医嘱] 1，目前继续用拓资，加非甾体抗炎药 2，综合评估全身情况及化验后，咨询风湿科大夫是否能用新型小分子药物，乌帕替尼，每天一次，一次一片！乌帕替尼可以治疗银屑病关节炎，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎及炎性肠病，在皮肤科还可以治疗特应性皮炎。

蔡林：皮疹明显好转！卤米松改为每2天涂一次！卡泊三醇每天2次外用不变！ 别劳累，避免感染，感冒！ 可以穿裙子，短裤，晒晒太阳！

蔡林：随诊！看前面建议！

蔡林：从皮疹特点，为发疹性的皮肤病 1，考虑感染造成，2，考虑药物过敏反应 建议 1，最好明天查血常规，如果白细胞及中性粒细胞很高，比如高于正常值上限1.1倍，可以口服阿奇霉素片，每天一次，每次一片（0.25g），共口服4-5天。 2，停用奥美拉唑及左甲状腺素（如果非必须，建议停服） 3，多喝水，减少发物饮食，比如鱼虾牛羊肉等 4，用药建议 甲泼尼龙：每早口服6片，每天一次， 依巴斯汀：每早口服2片，每天一次， 美能：每天3次，每次2粒 氯雷他定：每天晚上一次，每次一片 5，如果明天上午能查血常规的话，建议一起查血生化（包含肝肾功能，钾钠氯等）及甲功7项（可以看甲状腺功能）！ 这样能全面了解患者全身情况，是否必须口服钙片，甲状腺素等等！ 6，尽量建议食物补充，比如缺氯化钠就吃咸点，钙低多喝牛奶，晒晒太阳，可以吃点钙片。 7，如果激素用量合适，一般3-5天左右皮疹减轻，以至于消退。一定是基本消退后开始激素减量，每早6片减为每早4片，4天，皮疹无反复减为每早2片，3-4天停服！ 如果3-5天仍不好，建议门诊就诊！ 祝好！

蔡林：从国内外银屑病治疗指南，银屑病合并肿瘤时，治疗选择如下 1，光疗，主要是窄谱UVB，每周2次，从低能量开始，以轻度发红认为能量合适，如果太红，说明能量高了！光疗后因为皮肤可以干燥，所以要多多润肤！同时可以联合外用药，比如得肤宝等！ 2，口服阿维A，先每天2次，每次一粒（就是10mg）。这药不是免疫抑制剂，对肿瘤患者适用。副作用有口干，皮肤干燥，轻度发红，要注意避光别晒着，多润肤。 3，生物制剂与肿瘤， 总体任何生物制剂说明书都写明，肿瘤未稳定，未超过5年，不建议应用，尤其是阿达木单抗，因为它偏上游，影响较大！ 对司库奇尤单抗，作为白介素17抑制剂，因为在2015年才上市，时间还较短，证据还不足。虽然一些研究报道认为针对某些肿瘤不会影响，但对其他一些肿瘤可能也并不好，毕竟不同肿瘤其来源，和发生机制都不同。 刚才已经和我熟悉的骨肿瘤大夫进行了讨论，虽然不是您的主刀大夫。但考虑软骨肉瘤毕竟是肉瘤，同时才治疗后一年，时间还是短的，您肿瘤虽然评为1级，5年生存率80-85%，有复发可能，同时软骨肉瘤与各种免疫机制相关不多，建议应用司库奇尤单抗还是慎重为好。 手术后至少观察3-5年，银屑病皮疹仍不好时，与主刀大夫先讨论下您肿瘤情况后，再酌情考虑应用为好！ 总之，选择第1-2方案为好。 祝好！ 最后请给予评价，顺安！

蔡林：建议 1，务必停服中药！多喝水！ 2，激素口服，每天一次，每次2片，时间已经比较长，建议停服！ 3，不是真菌感染，所以联苯苄唑停用。 4，口服依巴斯汀，每天早上一次，每次2片。 5，口服仙特敏，每天晚上一次，每次一粒。 6，口服复方甘草酸苷，每天3次，每次2粒。这药有激素样作用，又不是激素，还能保肝！ 7，口服雷公藤多苷，每天3次，每次2粒。这药目前认为是免疫调节剂，有轻度免疫抑制作用，还是安全的。主要副作用是对生育的影响，在57岁，已经没事了。 8，外用派瑞松，是含有激素的，但属于弱中效，只要不长期用，超过1个月，就问题不大，可以放在润肤霜里，每天一次。 9，生活上注意不吃香椿，野菜等光感性蔬菜，少洗少烫，多润肤，润肤霜可以选择丝塔芙，理肤泉等针对敏感肌肤的。丝塔芙性价比比较高！ 10，用药观察2-4周，好转可逐渐停药，不好疫情好转可以门诊就诊！不好挂号我给您加号。 11，一个月后复查血常规。 祝好！

蔡林：【观察，不适随诊】 复查时间：30天后 复查项目：电话随诊 复查医院要求：其他具备条件的医院均可

蔡林：点滴银屑病的病因往往是因为感染（细菌感染或病毒感染），然后激活免疫，造成银屑病的发生发展。 所以对于点滴银屑病治疗原则就是抗感染，如果查血常规，白细胞高有细菌感染证据建议可以用青霉素，头孢或阿奇霉素，我一般用2-3周，为什么用这么长时间呢？只有这样才能把免疫异常阻断了！ 同时可以口服清热解毒口服液，每天2次，每次2支！口服3周！ 外用药建议用艾洛松，又叫糠酸莫米松，对孩子很安全！维A酸软膏有刺激，点滴型时不建议用！ 生活注意 保暖！饮食清淡别吃辣的刺激性的食物！每天用淡盐水漱口！

蔡林：建议，少洗多多润肤！ 可以继续口服开思亭，每天一次，每次一粒。 涂油后涂艾洛松！

蔡林：建议 阿维A治疗每天3次，每次1粒，继续4周，这样达到12周，再进行皮疹总体评估。 同时加服米诺环素每天晚上一次，每次一粒，也是4周。 以上的联合治疗坚持4周，观察皮疹是否改善。如果仍不改善，建议改为生物制剂治疗，比如IL17拮抗剂或IL36拮抗剂。 祝好！