严青然医生的问诊记录

严青然：[医嘱] 目前没有红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征的依据，如不放心，可以复查 DNA 短膜虫法

严青然：[医嘱] 继续随访即可

严青然：继续目前抗心衰治疗，积极排查及治疗心衰诱因。建议加用托珠单抗162mg（一支）每周一次皮下注射，或80mg/kg每4周一次静脉滴注。 必要时考虑CART治疗

严青然：系统性硬化症，以后需要至少每3-6个月查一次：血常规、肝肾功能、CRP、BNP、TnI、尿常规和肺功能； 如果一切稳定，至少每半年到一年做一次肺CT和心超（如果血有问题，复查频率需要增加）。 可以暂时继续中药治疗 这些定期检查非常非常重要！硬皮病相比你也知道，可以影响很多内脏，这些问题如果定期去检查，可以早期发现，及时处理还是比较容易的。但如果拖到有症状不舒服再去搞，很可能就晚了。治疗效果不仅差，而且花费大。

严青然：1、对症处理：可继续服用扑热息痛，如感觉需求量增加，可以考虑加用小剂量激素（泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙均可，均为每8小时一次，每次一粒），并注意每天服用奥美拉唑等保护胃肠道。 2、经验性抗生素治疗：可先试用尿路感染药物，如无过敏，可使用左氧氟沙星。 3、尽快进行炎症原因排查。感染方面，完善肺CT+血/尿培养以及血病原体二代测序等检查。如感染方面检查为阴性，考虑非感染原因引起，结合患者硬皮病病史，每天激素使用量如无特殊情况不建议使用超过4粒，可以考虑使用雅美罗（托珠单抗）等药物。 4、如既未找到感染证据，雅美罗等免疫治疗效果也不佳（如无效，或短期有效但不能完全控制），需要进一步排查肿瘤。 5、硬皮病的其他评估可择期进行。

严青然：除了前面我要求的检查结果，请将过去查过的自身抗体报告也找出来发给我。这个项目可以不用复查；但如果找不到了，也需要重新检查。

严青然：继续规律使用塞来昔布，每三月复查血，半年复查髋关节核磁和骨盆平片。如果影像学出现进一步进展或者症状控制不佳，可以考虑加用生物制剂。

严青然：我听下来，你阿达木之后的副作用，有1个共同的特点，就是它不特异。 所谓的不特异，就是你非常难以说他一定是阿达木引起的，包括疲乏、头晕、心悸、胸口不舒服等等。这些症状很多原因都可以引起，包括精神紧张也可以引起。所以在这种情况下，我建议你不要轻易停药，因为如果要是你碰到一个这种讲不清的副作用就把药给停了的话，那么你这样弄下去可能很快几个药就换完了，然后最后就没药可用了。 除了监测副作用，可以考虑同时联合中药治疗，改善乏力头晕等症状。定期复查血常规肝肾功能等，排除贫血等其他原因。因为生命体征都正常，目前来看，这些症状暂时不指向严重的问题。 如果确实这个副作用非常影响生活，可以考虑换用恩利。

严青然：登记住院

严青然：可以先去开刀，再选择肿瘤坏死因子的生物制剂