李燕医生的问诊记录

李燕：[医嘱] 根据提供的资料，考虑神经功能失调性头痛可能性大，建议心理门诊做焦虑抑郁量表评估一下 正常人血管都会跳的，只是你过度关注感知， 建议服用黛力新及尼麦角林 黛力新服用一周后起效。

李燕：[医嘱] 2024年2月、2025年4月，两次B超比较 原来的斑块和去年比较有所缩小。右侧颈内动脉球部新发一枚斑块 椎动脉B超也需要查 若没有高血压糖尿病，没有脑梗病史，有乙肝病史，结合目前血脂控制的情况，不建议阿托伐他汀加量，维持每天10mg，定期监测血常规及肝功能，血脂，心酶谱

李燕：[医嘱] 提供的药都是防止脑梗的基础药，需要吃的， 吃药腹胀，停药缓解。考虑与药物胃肠道反应的副作用有关可能大。 同型半胱氨酸增高也是脑梗危险因素之一，治疗就是补充叶酸及维生素B12即甲钴胺。 自述之前吃过一阵子甲钴胺，吃了肝功就不正常。可能不适合吃甲钴胺，甲钴胺和叶酸一起停，饮食调理，荤素合理搭配，一月后再复查同型半胱氨酸

李燕：[医嘱] 梅毒驱梅治疗，滴度1:2，偶有头晕头痛，发作性头晕头痛原因很多，受凉劳累血管痉挛等都可以引起，若担心神经梅毒，做头颅磁共振看看，部分神经梅毒早期可以无任何症状，腰穿脑脊液检查可以帮助评估有无颅内感染。

李燕：[医嘱] 按摩后胸闷，呼吸不畅，活动不受限制。按摩前有胸痛，睡眠不好。若胸部CT、心电图、心梗三项、心酶谱、血常规及凝血功能D二聚体等化验检查正常，排查了器质性疾病，考虑神经功能失调，焦虑，失眠。建议心理门诊就诊。放松心态，适当用抗焦虑剂，及镇静安眠药。

李燕：[医嘱] 患者，年轻女性，昨晚用热水泡脚，出汗。后感觉头晕，行走不稳，向一侧倾倒，站立诱发，平卧基本缓解。无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣和听力下降。考虑中枢性的眩晕可能性大。建议及时到医院神经内科就诊检查，排查颅内病变低颅压综合征、脑血管病等。

李燕：[医嘱] 根据描述的情况，肉跳，有时游走性跳，无肢体无力或萎缩，无麻木等其他症状，考虑生理性肉跳可能性大，焦虑紧张会加重症状。建议放松心情，不要看网上相关渐冻症宣传资料，适度运动，避免久站，观察一段时间看看，若症状持续不缓解或加重，建议行肌电图检查

李燕：[医嘱] 根据描述的情况双侧颞顶部额部胀痛，睡眠好时症状明显减轻。转移注意力的时候，症状也会明显减轻。自述先前头颅核磁共振没有异常发现。否认近期有感冒发热等病史。综上考虑张力性头痛伴睡眠障碍。治疗建议放松心态，适当运动，尽量不要根据自己的症状网上搜寻，加重焦虑甚至疑病，有问题找正规的专科医生咨询，适当用抗焦虑及改善睡眠的药物。 祝好！

李燕：[医嘱] 根据描述的情况及熬夜焦虑，紧张用眼过多，考虑眼睑痉挛。建议放松心态，避免熬夜，少用电子产品，避免眼睛疲劳，观察一段时间看看。若症状持续不缓解，建议完善头颅CT排查颅内病变。药物治疗可以考虑用口服硫比利或肉毒素局部分点注射。

李燕：[医嘱] 颈椎磁共振检查问题不大 头晕要注意排查脑部病变，建议做头颅磁共振MRA 手麻木，可能是周围神经病，常见腕管综合征，建议查肌电图。 检查结果出来可以再复诊， 祝好！