陶志刚医生的问诊记录

陶志刚：[医嘱] 鉴于室性早搏和焦虑症可相互影响，建议二者应同时治疗。如无禁忌症，室性早搏方面可考虑服用美托洛尔或比索洛尔、参松养心胶囊、辅酶Q10、谷维素等治疗观察；焦虑症方面，建议到综合医院神经内科或精神科就诊，据情用药。同时在生活方式方面应注意调整心态，避免情绪波动，合理饮食，勿熬夜等。

陶志刚：[医嘱] 您好： 根据您所提供的病史、各项检查及化验结果，提示您患有冠心病、频发室性早搏、心功能不全、脑血管病、周围动脉粥样硬化、糖尿病、高胆固醇血症。另外，肌电图显示有下肢胫神经及腓总神经损害。 建议： 1.低盐低脂糖尿病饮食，积极治疗糖尿病，将血糖控制在合理范围； 2.服用他汀类药物并加用依折麦布，将胆固醇尤其低密度脂蛋白胆固醇控制在达标水平； 3.继续服用达格列净、沙库巴曲缬沙坦等药物治疗心功能不全，并定期复查心功能指标，据情调整用药； 4.积极治疗心律失常(频发室性早搏等)，监测心率及心律变化，据情调整抗心律失常药物，若药物治疗效果不佳，可专科就诊咨询可否行射频消融治疗； 5.若有胸闷胸痛不适等症状，无禁忌症情况下，也可考虑做冠状动脉造影，明确冠脉病变及管腔狭窄情况，并据情给予相应治疗。

陶志刚：[医嘱] 您好： 根据您所提供的病情资料，建议血压至少应控制在140/90mmHg以下，最好控制在130/80mmHg左右。目前服用奥美沙坦后血压绝大多数时间控制在128/85mmHg是可以的。如血压控制不佳，可考虑更换药物或增加药物治疗观察。 鉴于冠脉CTA检查示有轻度冠状动脉粥样硬化，建议可服用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下为宜。

陶志刚：关于心脏方面化验检查，也可据情考虑查一下心肌标志物及BNP等指标，以进一步了解有否心肌损伤及心脏功能状况。建议到医院相关科室面诊为宜。

陶志刚：[医嘱] 根据您所提供的病情资料，患者阵发性左胸疼痛不适20天。 鉴于胸部影像学检查提示不除外肺部炎症及细支气管炎，建议可呼吸内科就诊，查血常规、CRP等相关指标，明确诊断并做相应处理。此外，胸部影像学检查还显示：部分肋骨-肋软骨交界处肋骨稍膨大，不知患者局部是否有压痛，建议到外科就诊，做相关检查，明确是否系肋软骨炎、肋间神经痛或其他原因引起胸痛，并相应治疗。 另外，可考虑查心电图、心肌肌钙蛋白、心肌酶谱等，以除外心肌炎可能。 因非面诊，建议仅供参考，病情若有变化请及时到医院就诊。

陶志刚：[医嘱] 建议继续服用降压药控制血压在正常范围。如果每天服用一粒代文血压控制不好的话，可考虑加用氨氯地平一片，不建议一天服两粒代文。服药后监测血压，根据血压控制情况调整用药。定期医院复查，必要时依据医师意见考虑是否需要住院治疗。 超声检查示有动脉硬化，化验检查示血脂增高，可考虑服用阿托伐他汀等调脂药物治疗观察。 另外，化验结果示血糖及糖化血红蛋白均增高，建议到医院内分泌科就诊。

陶志刚：[医嘱] 您好： 根据您所提供的病情资料，冠心病支架植入术后4年， 有高血压、糖尿病史，目前主要症状为心慌。不知是否有胸闷、胸痛、气短等症状，以及目前血压及血脂控制情况如何。从血糖检查结果看，目前糖尿病控制不佳。 心率偏快，90-100次/分, 可引起心慌不适，且可增加心肌的耗氧量，对冠心病患者不利。 建议可到医院心内科就诊，做相关检查，查找近期出现心慌的可能原因，比如是否有窦性心动过速之外的其他心律失常，是否有心功能不全，是否有甲状腺功能方面的问题等等，以便对症治疗。 此外，积极控制血压、血脂、血糖在正常范围并达标，对冠心病支架术后患者十分必要。

陶志刚：动脉硬化是一种慢性病，药物治疗的目的是稳定斑块，延缓或阻止动脉硬化的进展，通常短期治疗难以消除斑块和消除动脉硬化。可依据复查结果，根据病变有否进展等调整用药，或必要时介入治疗。

陶志刚：[医嘱] 您好： 根据您所提供的病情资料及各项检查结果，目前尚未见明显器质性心脏病的证据。 考虑到您有熬夜、夜眠不佳、焦虑情绪、近期戒烟等因素，不除外胸闷、心悸等与这些因素有关，建议可到医院相关科室就诊。 为除外是否有心肌缺血、心肌炎症等因素，建议复查心肌标志物如心肌肌钙蛋白、心肌酶谱、心电图或动态心电图等，并与以往上述检查结果对比观察是否有动态改变，必要时可考虑做冠脉CTA等检查，以便为诊断提供依据。 若有病情变化，建议及早到医院就诊。

陶志刚：[医嘱] 您好，根据您所提供的病情资料，建议： 1.改善生活方式，戒烟限酒，勿熬夜，勿过劳，注意生活规律，避免情绪波动，天冷时注意保暖。 2. 继续服用倍博特，每天早上服1次，每次1片。 3. 加用倍他乐克缓释片，每天早上1次，每次1片(47.5mg)。 4. 每天测血压，观察血压变化情况，评估降压效果。 5. 6-7天后复诊，据情调整用药及剂量。 6. 病情变化及时到医院就诊。