张斌医生的问诊记录

张斌：[生活医嘱] 1.清淡饮食，暂定奶制品3-5天，2.少食多餐，适当休息，腹部按摩。3.加强观察，注意高热或体温持续不退，反复呕吐，大便有血，等等。无好转及时来院就诊。4.目前用药合理，暂不需要添加。

张斌：[生活医嘱] 根据小朋友的大便检查，考虑乳糖不耐受，存在消化不良。引起消化不良原因较多，大致注意小朋友的摄入，少食多餐，添加乳糖酶，期望逐步增加奶量，满足小朋友生长。另外，可以适当管控饮食后 复查大便隐血。

张斌：[生活医嘱] 家属按照医生建议，至医院复诊，检查后提示肺炎链球菌感染，其他常见的病原体检查未见异常，同意加用抗生素（头孢已开）治疗。建议退热，口服电解质液即可，其他药物，尤其是胃肠道药物，暂不推荐。目前护理是最重要的，保证孩子休息，饮食清淡，暂停奶制品。

张斌：[复诊提醒] 1.复诊时间：2025.04.11 2.复诊方式：线下门诊挂号复诊 [生活医嘱] 患儿情况，不能用某种疾病完美解释。感染，过敏，肠道畸形等等都很牵强。鉴于目前患儿情况良好，建议可以观察，同时勤查大便化验。周四复诊 [加号机会] 医生已赠送患者1次加号机会

张斌：[生活医嘱] 患儿大便次数多，大便稀水样。考虑乳糖不耐受，化验支持诊断。医生认为过敏导致的可能性大，感染的可能性相对比较小。家属换了深度水解水奶与奶粉，症状反复。建议换完全游离氨基酸奶粉，是奶粉，张医生个人不建议水奶。14天，看看是否症状消失。可能还有些沟通上面的问题，可以来医院再解释一下。如果14天后症状不消失，要从其他少见原因分析。家属不必焦虑，建议完成回避实验。

张斌：[生活医嘱] 暂时乳糖酶口服一至二周。如没有效果，要警惕过敏。注意乳糖酶需要每顿喂奶前服用。

张斌：[生活医嘱] 首先考虑感染后腹痛，建议饮食与运动。前提条件是进一步排除一下其他疾病，目前超声检查，血液检查正常。患儿目前除腹痛外，其他症状不是特别明显。从常见的角度，建议完善肝肾功能，血淀粉酶，血脂肪酶，空腹血糖。排除器质性疾病。因为考虑功能性问题，所以药物不是特别推荐。益生菌是可以的。但家属不用期望太高。一方面，恢复的时间是需要的，另一方面，孩子需要调整状态。此外，一月复查一次超声。

张斌：[生活医嘱] 建议继续深度水解奶粉喂养。6月龄逐步添加辅食。定时复查血常规，注意嗜酸性粒细胞比例。嗜酸性粒细胞的数量与过敏症状并无线性关系。因此，需要注意。

张斌：[生活医嘱] 增加膳食纤维，多喝水。三天无排便可以用开塞露。乳果糖口服液5ml一天一次，治疗2周

张斌：[生活医嘱] 1.立即更换适度水解奶粉。2.乳母注意饮食。3.小朋友少食多餐。