宋莉医生的问诊记录

宋莉：[医嘱] 已同患者家属电话沟通。继续改善生活方式，规律服药，可以加上降脂针剂，低密度脂蛋白胆固醇控制到1.4以下。风湿免疫科就诊进一步排查免疫系统疾病。方便时可携带病历资料和造影光盘门诊面诊

宋莉：[医嘱] 已同患者家属电话沟通安排门诊面诊。建议进一步做冠脉造影检查明确冠脉情况，必要时行介入治疗。

宋莉：[医嘱] 建议门诊做冠脉增强CTA检查

宋莉：[医嘱] 根据冠脉增强CTA结果，冠心病诊断成立。治疗上：1.改善生活方式，低盐低脂低糖饮食饮食，戒烟酒，适度活动，避免劳累和情绪激动。2.在目前降脂治疗基础上，加用一种抗小板药物，可以选择氯吡格雷或者阿司匹林，每天一片。低密度脂蛋白胆固醇至少控制到1.8以下。3.建议做核素心肌灌注显像检查评估是否存在心肌缺血，如果结果提示心肌缺血建议做冠脉造影检查进一步明确冠脉病变，必要时做血运重建治疗

宋莉：[医嘱] 建议进一步做冠脉增强CTA检查明确冠脉情况

宋莉：[医嘱] 1.改善生活方式，低盐低脂低糖低嘌呤饮食，限酒，适当运动保持理想体重，避免熬夜和过度劳累。2.长期口服他汀，控制低密度脂蛋白胆固醇在2.6以下，最好1.8以下，定期复查血糖血脂尿酸肝功肌酸激酶等指标

宋莉：[医嘱] 已同患者和家属电话沟通，建议做心肌缺血的功能检测（核素心肌灌注显像检查或者心电图活动平板），带病历资料(造影光盘)和检查结果门诊面诊

宋莉：[医嘱] 血脂控制挺好，血糖控制不太好，需要到内分泌科调整降糖药。其他药物暂时不需要调整。需要补充化验尿便常规，心电图

宋莉：[医嘱] 已同患者家属电话沟通。1.冠心病诊断明确，尽快去就近医院开药：阿司匹林每天一片即100毫克，氯吡格雷75毫克每天一片，阿托伐他汀20毫克每天一片，依折麦布10毫克每天一片。降脂针剂：依洛尤单抗，每两周打一针。另外，需要根据血压和心率情况，酌情加用美托洛尔和单硝酸异山梨酯。2.低盐低脂低糖饮食饮食，注意休息，避免劳累和情绪激动，坚持服药，注意监测血压和心率，服药一个月后复查：血尿便常规和生化常规，糖化血红蛋白，心电图，心脏超声，24小时动态血压监测。3.择期住院行冠脉造影检查，必要时血运重建

宋莉：[医嘱] 已同患者家属电话沟通，冠脉介入治疗风险太高（包括术中风险，围术期抗栓期间消化道出血和支架血栓风险等）。结合患者肠道肿瘤和贫血病史，建议到综合性医院申请多学科会诊