朱军医生的问诊记录

朱军：[医嘱] ①繼續每天口服一片，不需要变动。肌酸激酶升高可能与過度勞累及他汀均有关系，但升幅不大，不需擔心，可繼續使用，必要時每日補充100-200 mg輔酶Q10。每3-6個月复查血指标即可。②戒煙限酒，适当有氧運動，勞逸結合。

朱军：[医嘱] 从目前了解的情況來看，在排除了引起傳导阻滯及停搏的可逆因素之后，是必須要植入永久起搏器而且是双腔起搏器！

朱军：[医嘱] 根据目前了解的信息，建議患者進行冠脉造影檢查以准確了解血管狀況。

朱军：[医嘱] 如果平時正常规律均衡膳食的話，一般來說是不需要補充這些東西的，作用不大，也不建議使用。①因為正常情況下人体不缺乏這些元素，所以沒有必要。②這些東西一共有8种之多，太多了！其實也沒有什麼作用的，而且有些脂溶性維生素如A D等也會過量中毒的③如果想吃，就保留COQ10和善存吧。

朱军：[医嘱] 根据目前提供信息，冠心病心絞痛不能排除。建議冠脉CTA+活動平板運動心電圖檢查，或者直接進行冠脈造影檢查。 中午提供右冠造影檢查結果：右冠近端严重狹窄。左冠影像未提供。根据右冠阻塞情況，需要進行干預（支架或藥物球囊）。另外左冠什麼情況，需要綜合判斷治療方案。 還有就是血低密度脂蛋白膽固醇需控制到＜ 1.4以下，並加用抗血小板藥物。

朱军：[医嘱] 根据目前所了解的信息： ①冠脉造影狭窄程度小于50%，前降右冠20-30%，可診斷冠狀動脈粥样硬化。建議長期保持低密度脂蛋白膽固醇＜1.4以下，他汀已服，阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療。 ② 心肺運動心电图有可能是假阳性或者微血管功能障碍。 ③因存在頸椎病，需注意交感神经型頸椎病。 ④ 植物神经功能紊乱不能排除，可口服黛力新+曲美他嗪試試看。

朱军：[医嘱] 根据目前提供的有限信息及资料：结合胸疼+三高病史，冠脉CTA中重度狹窄，考慮胸疼原因冠心病心肌缺血不能排除，需要進一步做冠狀動脈造影檢查明確。然後根据造影檢查的結果來制定治療方案。

朱军：[医嘱] 根據目前所了解的情況： ①目前所用二种降压藥物沙库巴曲缬沙坦，比索洛尔。建議可以把比索洛尔改為比索洛尔氨氯地平（康忻安）每天一片，加上原有的沙库巴曲缬沙坦联合使用，建議除自測血压之外，在联合用藥3-4周后做24小時动态血压监測，准确了解血压控制情況。你的控制目標是＜130/80。 ②因已有冠心病且放過支架，所以要关注你的低密度脂蛋白膽固醇需長期保持在1.4以下！（你目前多少未提供）。另外抗血小板藥物要吃一種如阿斯匹林或者氯吡格雷。 ③注意与血压控制有关的細节如睡眠情況，飲食咸不咸，是不是規律服藥，是不是臨時联合使用影响血压的药物等。

朱军：[医嘱] 鉴於目前病情，電話中已沟通，建議心外科常规二尖瓣置換三尖瓣修补，术中消融房扑。具體可再咨詢心外科醫生。

朱军：[医嘱] 根據目前所了解的情況： ①因為高血壓患者极容易引起左房扩大，主动脉根部增宽及心室间隔增厚。你目前心超描述左房已有42 mm，室间隔厚度11 mm，左室后壁厚度10 mm，也有心肌肥厚趨勢，加上主动脉窦部增宽，高度怀疑存在血压增高情況，建議去医院做24小時动态血压监測来判斷是否存在高血壓。同時查尿微量白蛋白。如果血压升高或稍高，也建議使用沙坦類藥物進行治療。 ②目前已存在颈動脈及冠狀動脈粥樣硬化，所以他汀繼續吃，目前低密度脂蛋白胆固醇1.89，仍未达标（＜ 1.8-1.4以下），建議服阿托伐20 mg每日。如果吃10 mg，建議增加依折麥布5 mg(半粒)。 ③因冠脈钙化，雖然靜息心電圖正常，建议活动平板运动心電图檢查或/和冠脉CTA檢查，了解冠脉情況。