张立群

副主任医师副教授

天津医科大学总医院神经内科

神经内科

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张立群医生

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癫痫症的临床诊断、治疗

张立群，男，副主任医师，副教授，医学硕士，1988年毕业于天津医科大学。从事神经内科医、教、研工作19年。擅长癫痫症的临床诊断、治疗及基础研究。

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直播义诊｜家庭医生（三）肩痛的常见原因和诊疗

大家都知道肩是最灵活的关节，从平常的抓背到投掷都体现了它的价值。但这也带来了肩关节稳定性下降，运动中肩部软组织和骨发生撞击，导致肩部疼痛。一些人在运动时疼痛，另一部分人持续性整天疼痛，夜间更甚。这些都需要明确诊断和准确治疗。在我国，肩痛常被看做为“肩周炎”，肩周炎的学名叫“粘连性肩关节囊周围炎”，与免疫系统疾病和糖尿病等有关。普通百姓对“肩痛”的病因、病理机制了解很少，一旦出现“肩痛”就认为是“肩周炎”，“肩周炎”成为其他病因引起肩痛的“替罪羊”式诊断，甚至还有明确的治疗方法―“爬墙”！效果可想而知。因此肩痛患者需了解常见的原因，尽早就医，从医生那尽可能多的获得你肩痛的相关信息和治疗选择。一肩关节解剖图一：肩关节主要解剖结构示意图，这些解剖结构与肩痛相关联。肩关节主要由三块骨头组成：肱骨、肩胛骨和锁骨。肱骨头匹配肩胛盂，肩袖包裹肱骨头，使肱骨头保持在肩胛盂中心部位。肩袖包括四块肌肉，岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌，它们起于肩胛骨，止于肱骨大小结节。另外，肱二头肌长头腱穿行结节间沟，行于岗上肌腱和肩胛下肌腱之间。在肩袖上方可见肩峰、喙肱韧带、喙突和肩峰下滑囊。二、肩痛的原因肩痛主要病因分四类：·肌腱炎（滑囊炎或肌腱炎）和肌腱撕裂·肩关节不稳·关节炎·骨折另一些少见肩痛病因包括：肿瘤、感染和神经相关疾病。肩痛常见疾病谱如下： 1、肩部因素：（1）骨：肿瘤和肩部骨折；（2）盂肱关节：关节脱位，松弛症，粘连性肩关节囊周围炎，骨关节炎，关节鼠，类风湿关节炎、滑膜炎，肩峰下撞击综合症，关节不稳、hill-sachs病、Bankart损伤，SLAP损伤；（3）肩锁关节：损伤、退变；（4）肌肉及肌腱：肩袖肌腱炎或断裂、二头肌腱炎或撕裂、肩袖和周围肌肉损伤、及肩峰下和肩胛下滑囊炎等；2、肩外因素：（1）常见有胆囊炎、心肌梗塞、中风；（2）神经和血管因素：颈椎病，四边孔综合征、胸长神经、肩胛上神经、副神经损伤或受压，胸廓出口综合征等。滑囊炎滑囊是含有液体的囊袋，在身体有摩擦部位都可形成，滑囊作为衬垫能减少摩擦。肩部有近10个滑囊，最常发生病变的是肩峰下滑囊，它位于肩峰下方和肩袖上方，肩部过度运动，摩擦导致肩峰下滑囊发炎和肿胀（图二）。肩峰下滑囊炎常与岗上肌腱炎伴发，并可诱发肩部其他组织肿胀、发生无菌性炎症，产生疼痛。肩痛影响日常生活，如梭头、穿衣，症状严重者，有夜间疼痛。肌腱炎肩袖肌四条肌腱和肱二头肌长头腱常常受到影响，发生肌腱炎，岗上肌腱位于肱骨头上方，最易受到损伤。肌腱炎与肌腱自然退变、慢性磨损和外伤相关。肌腱炎分为两类：·急性肌腱炎：投掷运动员做过多的投掷训练，运动或工作中过头动作过多，如游泳、墙面清洁员，常常发生急性肌腱炎；·慢性肌腱炎：与肌腱退变和反复磨损相关，随年龄增加可出现肌腱撕裂。肌腱撕裂肩袖肌腱因突发的急性损伤和退变（老化、长期的过度应用和磨损）发生劈裂或撕裂（图四）。撕裂可能是部分的，也可能是完全撕裂，大多是完全撕裂，肌腱多从骨止点撕脱。岗上肌腱和肱二头肌长头肌腱最常受累。肩峰撞击综合征肩峰撞击综合征指的是肩峰下间隙内的软组织，在肩关节上举时，与上方喙肩弓（由肩峰、喙肩韧带和喙突组成见图四）发生撞击。肩峰下间隙内的组织肩峰下滑囊、肩袖肌腱（特别是岗上肌腱）和肱二头肌长头腱反复撞击，诱发滑囊炎和肌腱炎，引起疼痛、肩关节活动受限。随症状持续，严重的肩峰撞击综合征使肩袖肌腱断裂。肩峰部增生骨赘（图五）、肩锁关节增生、肩关节不稳是发生肩峰下撞击综合征的常见原因。肩峰下撞击综合征诱发的肌腱炎分三期：第一期，肌腱水肿和出血；第二期，纤维化和肌腱炎；第三期，肩峰骨刺、肌腱退变或肌腱断裂。需要指出的是肌腱发展到二期，肌腱的病理改变已不可逆，因此保守治疗3~6个月无效建议手术治疗。肩关节不稳肩关节不稳指的是在活动时肱骨头和肩盂之间存在有症状的移位。肩关节活动中肱骨头超出关节盂外（图六），这与外伤和过度运用相关。肱骨头可能是部分性脱出关节盂，也可能是完全脱出，一旦肩关节周围的韧带、肌腱和肌肉松弛或撕裂，这种半脱位或脱位就可反复发生，当上举或运动肩关节时就出现疼痛和不稳。另外肱骨头和肩关节盂缺损直接导致肩关节不稳。反复半脱位或脱位的结果是肩关节发生骨关节炎。肩关节炎肩痛也可能由肩关节炎引起，肩关节炎有多种原因引起，肩关节骨性关节炎指的是关节软骨磨损和破坏（图七），它发展很慢，与创伤、运动伤和工作中长期过度应用相关，症状是肿痛和僵直，病人常常因疼痛活动受到限制，这样导致关节周围的软组织逐步紧张和僵直。另一些肩关节炎与肩袖撕裂，感染、类风湿性关节炎相关。骨折肩部骨折主要累及肱骨、锁骨和肩胛骨。这些骨折引起严重的疼痛、肿胀和淤血。三、医生的检查急性损伤引起严重疼痛，尽可能早的就医。如疼痛不严重，可休息几天，自我观察一下，如果症状持续，就需看医生了。为了能确定你肩痛的原因和治疗选择，医生需进行彻底检查和评估。病史评估的第一步就是了解病史，医生问诊肩痛何时、怎么发生的，既往是否有类似病情，发病后如何治疗的。另一些问题就是了解你的一般健康情况，寻找可能的相关原因。大多数肩痛在特殊动作加重或减轻，对病史的了解在查找肩部痛源是有价值的，体检为了找到肩痛的原因，彻底是体检是必须的，观察活动范围和肌力，找出异样，肿胀，畸形或肌力减弱，仔细检查疼痛区，各种诱发试验，肌力测试很复杂，特别是肩关节僵硬，活动明显受限病人，单通过体检来明确始发病因很困难。检查医生为了能确定疼痛原因和相关问题需行特殊的检查。 X线片：显示肩部骨折、骨质改变和骨结构是否异常。肩关节摄片要求高，特殊体位摄片对诊断有意义。核磁共振：对软组织显示更好，对肩关节的韧带，肌腱，肌肉，滑膜和严重的关节软骨特别有帮助。增强核磁共振：上述软组织损伤对比更强。CT：可更清楚显示肩关节骨结构，三维图像重建更能显示骨形态结构的变化。肌电图：评估神经功能。“B”超：对肩袖肌腱病变和肩关节滑囊有很高的诊断价值，特别是身体无创。关节镜探查：微创外科手术，可显示体检、X线片、B超、和核磁共振不能发觉的软组织损伤。直视下评相关问题。四、治疗运动方式的改变治疗包括休息、改变运动方式，体疗改善肩部肌肉的肌力和灵活性。常规的解决发案，如避免用力过度、过度应用，这些都是为了预防肩痛加重。药物治疗药物主要是减少无菌性炎症和疼痛，将在医生指导下服用。医生也可能推荐局部封闭来减轻疼痛，肩部封闭要求较其他部位高，准确性至关重要，封闭治疗最好每年不超过3次。手术绝大多数肩痛病人通过休息、改变运动方式、体疗、药物治疗和物理疗法能取得疗效，但治疗周期较长。对一些确定的肩部问题，如反复的肩关节脱位、关节盂唇损伤，一部分肩袖撕裂的病人不能从上述保守治疗中获益。为了能解决这些肩痛，手术也是必要的，且手术宜早不宜迟，手术方式可在全关节镜下、关节镜辅助下小切口手术，有些需切开重建，严重的需行肩关节置换术。

戴庆生主任医师江苏省中医院骨伤科 3886人已读

直播义诊｜家庭医生(二)髌骨轨迹不良的保守治疗

髌骨轨迹不良的保守治疗江苏省中医院骨伤科戴庆生髌前疼痛很多是髌股关节发育不良的继发病变。髌骨轨迹或力线异常由于膝关节在进行屈曲的动作时髌骨的不正常活动，产生异常剪切应力，传递至软骨下骨，长期、持续反复变形作用使软骨过早出现髌股关节软骨软化与裂隙，最终导致髌股关节骨性关节炎，仅用膝关节的骨软骨炎来描述该病是错误的。髌骨轨迹和力线异常早期出现髌前疼痛的原因有：(1)髌骨外侧骨面负荷过大； (2)髌骨外侧韧带张力过大，使外侧支持带内的神经产生退行性变或神经瘤改变。髌骨轨迹不良或力线异常包括：（1）髌骨外侧压迫综合症；（2）髌骨慢性半脱位；（3）髌骨复发性脱位。准确的诊断和正确的治疗是这种损伤的康复关键。这些疾病早期、症状不重、持续时间短都可以进行2~3个月保守治疗。效果好者继续，效果差者需行手术治疗。 1、推拿：将髌骨向内翻转髌骨和向内推髌骨，松解外侧过紧的支持带，缓解髌骨关节外侧小关节压力。 2、物理疗法：经皮电刺激股内侧肌，促进肌肉恢复。 3、体疗：股内侧肌力量训练：是克服髌前疼痛最重要的步骤，强化训练后的股内侧肌对纠正髌骨力线不良有明显作用。 ①股直肌和股内侧肌练习方法：下肢外旋，踝部负重，从1公斤开始（可根据病人情况加减），最大可达7.5公斤。抬腿5~10次为一组，每次5~10组，开始可隔日练习，肌肉力量加强后髁每日练习。②外侧髂筋束拉伸、高座位固定自行车练习、双足置于“内八字”提踵、半蹲“马步”练习、平衡板练习等。这些都要在医生指导下练习。 4、胶带固定髌骨方法：对早期患者能改善症状。胶布固定在膝关节伸屈时能稍微改善髌骨轨迹，只是临时性的。缺点是胶带与皮肤接触时间长易导致皮肤过敏。因此，胶带在白天上学、工作是应用，晚上放学、下班后即去除。胶带固定方法需医生指导。 5、支具保护：有多种髌骨轨迹支具。效果与胶带相同，也是临时性的，避免了胶带过敏，病人容易掌握。

戴庆生主任医师江苏省中医院骨伤科 8435人已读

直播义诊｜家庭医生（一）踝扭伤病人的家庭康复方案

踝扭伤是急诊室最常见的损伤,占踝关节损伤的85%。踝关节扭伤对踝关节韧带的本体感觉和肌肉强度产生有害影响，引起明显疼痛和肿胀。较轻踝扭伤治疗不当可能会造成踝关节的慢性疼痛、易导致反复扭伤。严重的踝扭伤没有适当的治疗和康复，不能很好的愈合，踝关节可能丧失一定的运动范围和稳定性，功能障碍影响工作。在接触性的体育运动，极有可能引起慢性踝关节不稳。准确判断损伤的程度并提供恰当的治疗才能使患者得到康复。因此，踝扭伤患者很有必要了解一些相关知识，在治疗过程中要特别注重康复练习，有计划的康复练习与治疗效果密切相关。另外，特别提醒的是，在治疗过程中症状在2~4周不改善，患者必须去看医师或专家。踝扭伤治疗要点包括控制急性炎症过程，恢复踝关节正常活动，增加肌肉强度和力量和本体感觉能力。这些目标的获得，通过不同的物理疗法，柔韧性训练、力量训练和平衡训练。第一步治疗：目的是减轻疼痛和肿胀，防止韧带进一步损伤。一般采用经典的RICE治疗方案：即rest-休息、ice-冰敷、compression-加压包扎、elevation-抬高患肢。 ①rest-休息和elevation-抬高患肢：在第一个24小时、座位时抬高踝关节高于髋，并尽可能舒服。避免任何增加肿胀的事件，如热水浴、热水袋或热按摩。 ②compression-加压包扎：为了减少肿胀，用弹力外套压迫踝关节，如布织绷带或踝关节弹力袜。③ice-冰敷：如果有严重的疼痛和肿胀，在开始的24~48小时尽可能使你踝部休息，在此期间，将你的足浸泡在冷水中或应用冰袋（用毛巾保护皮肤，确保冰袋覆盖在踝部，一天三次，每次15~20分钟或直到肿胀开始消退）。 ④消炎镇痛药可减轻疼痛和肿胀，也可加速恢复。⑤中医中药的适当介入，可加速症状缓解和康复。第二步治疗-功能治疗：当治疗强调恢复踝关节功能，常用夹板、支具、胶带或弹力绷带，而不是制动（如用石膏管型固定）。支具固定有多种，我们常用卡蹬式支具，可穿鞋行走。功能治疗的家庭康复方案：①扭伤后第1~2周：运动范围柔韧性拉伸训练与肌力的训练。一般来说，病人在第一个48小时内可以开始运动范围和拉伸训练，并持续到病人扭伤前踝关节无疼痛状态。开始锻炼可坐在椅子上或地板上进行，当踝关节症状改善后，病人可以进行站立训练。如果症状在2~4周不改善，患者必须去看医师或专家。运动范围柔韧性拉伸训练：踝屈伸柔韧性拉伸练习：将足跟放在地板上。尽可能拉足趾和足更远，然后尽可能放松。重复10次。第一周内尽可能多练习。踝关节A、B、C柔韧性拉伸练习：足跟放在地板上，用足大拇趾按A、B、C笔画方向运动，尽可能的大。踝关节肌力练习：压足、拉足肌力练习：(A)：弹力带环扎在足部，手拉紧弹力带，向下压持续几秒钟，重复30次。 (B)：弹力带环扎在足部，将更多在椅子或桌子上，慢慢向上拉足持续几秒钟，重复30次。踝关节外翻肌力练习：坐在地板上，弹力带环扎在足部，正常足铆住弹力带，慢慢地外翻伤足，重复30次。踝关节内翻肌力练习：坐在地板上，好腿交叉在伤腿上，铆住伤足上的弹力带，伤足慢慢内翻。重复30次。②扭伤后第3~4周：拉伸、肌力的强化训练。坐位拉伸强化练习：弹力带环扎在足部，保持膝关节伸直，手慢慢拉紧弹力带，直到小腿有拉长感，保持15秒钟，重复10~20次。站立位拉伸强化练习：离墙一臂长站立，伤足足趾向前，置后方，足跟着地，伸直膝关节。慢慢弯屈前膝，直到后侧小腿有拉长感，主要拉伸跟腱。间隙提重肌力强化练习：足趾提重，保持一秒，慢慢放下至站立位。重复20~30次。当患者更有力时，伤足能正常放下，按上述方法伤足逐步增加负重。持续提重肌力强化练习：手扶墙、椅背或其他可平衡的支持物，提起后跟离地。慢慢放下足跟。重复15次，一天练习几回。如在楼梯上进行练习，及反复做上楼启动姿势。做这个练习踝关节承受许多应力，在进行练习前，先咨询医师能否进行。③本体感觉练习：在医生指导下进行练习。包括：交叉步练习、睁眼双脚到单脚平衡板练习、闭眼单脚平衡板练习、运动下平衡练习、干扰下平衡练习。④对运动员需进行专项强化练习和测试。

戴庆生主任医师江苏省中医院骨伤科 6663人已读

张立群

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