李超医生的问诊记录

李超：[医嘱] 建议完善以下抽血化验：ANA 、补体、免疫球蛋白三项、ANCA、乙肝表面抗原，丙肝抗体，血清蛋白电泳。如有异常发现，及时门诊就诊。

李超：[医嘱] 1)如果血压不能够控制在130/80以下，降压药可以做调整，洛汀新可以增加到一天两片 2)建议他克莫司先减量到1.5毫克每日两次 3)他克莫司减量一个月左右，如果尿蛋白没有反弹，激素再减掉半片

李超：[医嘱] 如果肌酐都是在同一个机构化验单，参考范围相同，短期内肌酐升高，需要注意密切监测，感染、药物、免疫病等都有可能导致急性肾损伤。目前没有尿蛋白和明确的镜下血尿不支持肾小球肾炎，需要考虑肾小管间质性疾病可能，建议暂停可疑药物比如羟氯喹，如肌酐继续升高，建议肾内科门诊进一步检查，必要时肾穿刺活检明确诊断

李超：[医嘱] 完善免疫球蛋白三项，抗核抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体，血清蛋白电泳和血清免疫固定电泳。结果回报复诊

李超：[医嘱] 低盐糖尿病饮食，积极控制体重。糖尿病出现蛋白尿，降压药首先优先选择普利或沙坦类的降压药，目标血压控制在130/80mm汞柱以下。降糖药物首选的药物包括二甲双胍，达格列净，目标糖化血红蛋白控制在7%以下。用药期间需要定期复查肝肾功能，电解质，尿白蛋白肌酐比值，以及糖化血红蛋白。如积极治疗后短期出现肌酐升高，或尿蛋白进行性增多。需要考虑肾穿刺活检明确诊断指导后续治疗的调整。

李超：[医嘱] 如肾小管间质损伤抽血和留尿化验结果未发现异常，暂时不需要考虑做有创性肾穿刺活检，定期复查肾功能，注意观察血肌酐的动态改变，如有动态升高趋势，及时肾内科就诊。已赠送图文咨询次数，您后续结果或有其他问题可以上传到系统。

李超：[医嘱] 建议完善的化验包括：尿化验：尿beta2微球蛋白，尿alpha1微球蛋白。血化验：补体，免疫球蛋白三项，抗核抗体，血清蛋白电泳，血清免疫固定电泳。 治疗：继续低嘌呤饮食，适当减体重，规律服用降尿酸药物。避免肾毒性药物使用，避免脱水状态。定期复查。

李超：[医嘱] 建议近期复查尿常规（空腹晨起第一次）+尿沉渣，如果仍有尿蛋白、尿潜血阳性。应该进一步完善24小时尿蛋白定量，以及慢性肾小球肾炎的病因筛查（补体、免疫球蛋白、抗核抗体、ANCA、血清蛋白电泳、抗PLA2R抗体、乙肝五项、丙肝抗体），肾内科门诊就诊指导后续治疗，必要时需要住院肾活检明确诊断。如果尿常规复查没有问题，那就暂时不需要做上述后续的检查。

李超：[医嘱] 目前提供资料暂时没有肾小球肾炎的证据，建议完善肾小管间质疾病相关检查，尿化验：beta2微球蛋白，alpha1微球蛋白。血化验：血常规，补体，免疫球蛋白三项，抗核抗体，血清蛋白电泳，血清免疫固定电泳。 低盐低嘌呤糖尿病饮食，避免加重肾损害病因（脱水、肾毒性药物），积极控制血压血糖血尿酸。

李超：[医嘱] 目前尿常规除了尿蛋白，还有比较明显的尿潜血阳性。所以后续需要做慢性肾小球肾炎继发病因的检查，包括补体免疫球蛋白，抗核抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体，抗磷脂酶a2受体抗体。血清蛋白电泳，感染四项，24小时尿蛋白定量 缬沙坦有控制尿蛋白的作用。如果血压不能够达到130/80毫米汞柱或以下，缬沙坦的剂量是可以增加的。 如果上述无创的检查结果，都没有发现病因。并且尿蛋白进行性增多，或者出现肌酐升高，需要考虑做肾穿刺活检，明确病理诊断。