赵长林医生的问诊记录

赵长林：您好： 胃肠间质瘤(GIST)：最常见的胃肠道间叶源性肿瘤。全球发病率大概为14.5例/100万人，患病率129例/100万人，中国大约30,000例左右。常见的原发部位是消化道，其中胃65 %，小肠25%，大肠5－15%，食道＜ 5%网膜,肠系膜 5%。您子宫肌瘤手术后多长时间做的复查？GIST病灶大小和数目？以上问题您没有介绍清楚。 您所患的胃肠间质瘤是原发的，究竟GIST是在子宫肌瘤手术前，还是在子宫肌瘤手术后发生的很难判断，可能因GIST病灶小，在子宫肌瘤手术前很难发现，后因GIST病灶增大而在复查时发现。但有一点是肯定的，须手术切除GIST原发肿瘤。 GIST患者原发肿瘤切除（尤其是高危GIST患者）后复发率较高。伊马替尼是一种有效而且毒性反应低的口服的靶向药物。伊马替尼辅助治疗1年能使中高危GIST患者获益，而且药物安全性良好。KIT外显子11突变患者可以从辅助治疗中获益，耐受性相对较好；严重不良事件少见，而野生型患者则无效。与伊马替尼辅助治疗1年相比，伊马替尼治疗3年可改善患者的无进展生存期（PFS）和总生存时间。靶向治疗下大部分病灶被控制良好，仅孤立病灶的进展，适时手术切除病灶可能延缓伊马替尼的耐药时间，延长PFS，对患者有益。

赵长林：您好! 您所提供的诊疗资料很有限。您所患疾病不是卵巢囊肿，而是卵巢恶性肿瘤。约90%的卵巢恶性肿瘤是卵巢上皮癌，大部分卵巢上皮癌发生于绝经后，只有10%-15%发生于绝经前。经过术后精确分期，病理分级低的IA期和IB期不需辅助化疗，对分期高以及组织学高危的I期患者，建议接受3-6个周期的以铂类药为基础的辅助化疗。 请回答以下问题：1、您病理分期属哪期？2、化疗结束后(2010.11)至今复查结果如何？3、瘤标CA125检测值是否正常？术后至今CA125水平？4、腹部和妇科彩超及CT或磁共振检查结果如何？ 建议在明确以上问题之后，才能与主治妇瘤的医生讨论有关能否生育。

赵长林：您好! 您提供的有限资料已阅。手术和放疗是食管癌的主要治疗方法。在确定治疗方案之前，首先应确定肿瘤分期，根据食管癌发生部位，患者年龄、PS评分、是否伴有严重的内科疾病等选择根治性治疗方案（根治性手术或方疗）或姑息性治疗方案。如果该患者目前哮喘病情较重，不能平卧，各项呼吸功能指标缩减40%，就可能不能耐受手术。因此，最终判定患者能否耐受手术，建议多学科会诊（包括呼吸内科、麻醉科、胸外科等）。

赵长林：您好！患者诊疗资料已阅。2011版卫生部结直肠癌诊疗规范推荐结直肠癌高危Ⅱ期［术后病理分期结肠癌为T4，中低位直肠癌为T3、分化差（指中或低分化）、脉管癌栓（指血管和淋巴管癌/瘤栓）神经浸润、肠梗阻、肠穿孔、手术检出淋巴结＜12枚）］是辅助化疗的适应证。 该患者为直肠癌，行直肠癌根切、未保肛结肠造瘘，推测肿瘤距肛缘可能在7-10cm以内。术后病理示：中分化腺癌， 侵及深肌层， 见脉管瘤栓，肠旁淋巴结0/6。属于高危Ⅱ期应做辅助化疗。 建议：1、术后4周如身体状况较好，无化疗禁忌症应做辅助化疗；2、化疗方案可选奥沙利铂+希罗达，或口服希罗达，同时可选复方斑蝥胶囊、鸦胆子油乳剂口服液等。

赵长林：患者为女性48岁，虽然目前诊断为多转移灶的Ⅳ期肺癌，但不要轻易放弃综合治疗。 在讨论多转移灶的Ⅳ期肺癌的综合治疗之前，首先需对患者进行体力状况评分（PS)，以了解患者的体力状况和对治疗耐受能力。具体评分标准，PS 0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。PS 1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重体力活动；PS 2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；PS 3分：生活仅部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；PS 4分：卧床不起，生活不能自理；PS 5分：死亡。您可参照PS评分标准给患者评分，再根据评分结果选择适合患者的治疗。 PS＝0～1分的Ⅳ期非小细胞肺癌（NSCLC），应尽早开始全身化疗。 以顺铂为基础的两药联合化疗方案对体力状况较好者可减轻症状，改善生存期，多个随机对照临床研究证实，全身化疗的疗效优于单纯支持疗法。需注意的是，PS 2分的Ⅳ期病人较PS 0～1分的Ⅳ期病人对化疗耐受性差、治疗获益也可能更少。未经治疗的Ⅳ期NSCLC，中位生存期4～5个月，1年生存率小于5%～l0％。 第二代肺癌化疗药物含铂联合化疗方案使Ⅳ期NSCLC中位生存期提高了2个月，1年生存率10％-15％。ECOG的大样本研究，肯定了第三代肺癌化疗药物治疗Ⅳ期NSCLC的效果，第三代化疗方案对Ⅳ期NSCLC的疗效和毒副反应优于第二代化疗方案，可使1年生存率达33％，2年生存率达11％。多西紫杉醇联合铂类药方案肺鳞癌和肺腺癌均可选择，而吉西他滨联合铂类药方案更适合于肺鳞癌；培美曲塞联合铂类药方案更适合于肺腺癌。培美曲塞与多西紫杉醇疗效相近，但血液毒性较小。每化疗2个周期需评价疗效，如肿瘤缓解或稳定可继续化疗，如肿瘤进展，就须调整治疗方案，这样可避免无效的下一周期的化疗。化疗总疗程以4～6周期为宜。化疗总周期数应根据病人的耐受度、器官功能、疗效及毒性反应来确定。 对于化疗失败的Ⅳ期NSCLC，如经济状况能承受的话，推荐口服分子靶向药物吉非替尼（易瑞沙）或厄洛替尼（特洛凯）治疗。国际上2个大规模多中心临床研究和我国的临床试验显示，对化疗失败的Ⅳ期NSCLC，口服吉非替尼或厄洛替尼症状控制率和疾病控制率在35％～54％，中位生存期6～8个月。我国的临床经验表明，对女性非吸烟的肺腺癌患者或有EGFR基因突变的患者可有特别的效果。 PS ＞2分的Ⅳ期NSCLC，可酌情采用姑息治疗。姑息治疗包括姑息性放射治疗、多发性脑转移可考虑姑息性全脑放射治疗、全身骨转移可考虑姑息性外照射治疗和双膦酸盐药物治疗、中医中药治疗、生物治疗、最佳支持治疗（甲地孕酮增进食欲、营养支持、电解质纠正等）、吗啡类癌痛治疗，并需要家庭关爱、心理治疗及社会支持等。以改善相关症状、提高生活质量，延长生存期。

赵长林：您好！ 请提供以下资料：1、膀胱镜检查结果；2、膀胱肿瘤活检病理检查报告；3、肾、输尿管及膀胱的彩超、CT检查报告；4、膀胱肿瘤分期（TNM）分期；5、患者肾功能、肝功能、心功能情况；6、是否伴有心血管疾病、糖尿病等内科疾病？

赵长林：您好！根据您提供的术后病理报告，您姑父，59岁，术后临床病理分期为3期T3N1BM0，并有全身复发高危因素（淋巴管癌栓、癌结节、神经侵犯），如无化疗禁忌，须在术后3-4周行辅助化疗。 辅助化疗方案可选： 1、mFOLFOX6方案：奥沙利铂85mg/m2，静脉输注2小时，第1天；亚叶酸钙200 mg/m2，静脉输注2小时，第1天；5-氟尿嘧啶400 mg/m2/天×2天持续静脉输注（总量2400 mg/m2，泵入46-48小时）每2周为一个治疗周期，共8个周期。 2、XELOX方案：奥沙利铂130mg/m2，静脉输注2小时，第1天上午；卡培他滨1000 mg/m2，一天两次口服（第1天晚至第15天上午）每3周为一个治疗周期，共8个周期。

赵长林：您好！ 根据患者的病史和诊疗经过的介绍，患者为晚期胰腺癌，恶性肠梗阻（MBO）。 MBO是指由原发恶性肿瘤和转移瘤造成的肠梗阻，是晚期癌症患者常见的并发症，最常见于包括胰腺癌在内的消化道恶性肿瘤。 MBO按病理分类：机械性MBO；功能性MBO。 MBO按肠梗阻程度分类：不完全性MBO；完全性MBO。 MBO治疗目标：缓解症状，改善生活质量，延长生存时间。 本人在中医中药领域造诣不深，虽然本人所在的团队中有中医中药学博士和中西医结合肿瘤治疗专业硕士，但是目前中医中药也没有解决MBO的有效方法。很对不起，本人的答复可能令您失望。您可以再咨询国内中医名院名医，对于MBO中医中药是否还有有效的方法。现将目前MBO的治疗原则做一简介仅供参考。 1、目前患者已出现腹部积液，提示可能已发生腹膜转移癌/恶性腹水不适合手术治疗MBO。 2、保守治疗： （1） 补液治疗适合于不能进食水、水及电解质失衡的MBO患者； （2） 全胃肠外营养在MBO治疗中有争议，不作为常规治疗； （3） 内镜下自张性金属支架不适用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛、腹膜转移癌MBO患者； （4） 鼻胃管引流仅推荐用于需要暂时性胃潴留的MBO患者； （5） 胃造瘘适用于药物无法缓解呕吐的MBO患者； （6） 控制恶心、呕吐，不推荐用于完全性机械性MBO； （7） 可给予抑酸药；止痛治疗；抗胆碱类药控制腹胀、腹痛。 总之，MBO个体差异大，病情复杂，治疗十分困难。

赵长林：您好！因外出开会，回复迟，请原谅！根据患者症状，CA199超高，影像学所见，诊断：转移性胰腺癌、双肺转移癌（IV期）。诊疗意见：1、患者在治疗前均须病理证实，推荐首选超声内镜引导下的细针穿刺活检。如有条件的话，最好得到病理诊断；2、建议做胸部CT,核实双肺是否存在转移性病灶；3、我院CA199检测正常值范围与盛京医院相同；4、对于晚期和转移性胰腺癌患者的治疗，基本上是以吉西他滨为主的化疗方案，其目的在于提高生活质量并延长生存时间。对于＜75岁、体力状态良好、胆红素低于正常上限1.5倍的患者可考虑使用 5 - 氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂（FOLFIRINOX）方案，或将 5 - 氟尿嘧啶+亚叶酸钙换用卡培他滨治疗，中位无进展生存期(6. 4个月)和中位生存时间(10.5个月)，与其他化疗方案相比，虽疗效较好，但毒性反应相对较大，仅限于“体力状态良好”的患者。“体力状态良好”的明确定义：(1) ECOG评分为0～1（每日大部分时间可离床活动，生活可自理），且疼痛控制良好;（2)放置胆道支架者，胆道支架引流通畅;（3）营养摄入充足。只有这样才能接受并完成拟定的化疗，使患者受益；5、如经济条件允许，可服用靶向药物厄洛替尼治疗。

赵长林：您好！ 请按好大夫在线友情提示： 拍照上传检查片子，以便医生了解病情，给出诊疗建议。 如何上传：您可以将检查片子以白墙、白色光源或医院的看片灯箱为背景，用相机拍摄成照片，放大后能够看清片子上小字的照片为合格，在发表回复的对话框下方点击“上传影像化验单照片”上传。待阅过上述资料后，给您答复。