李思明医生的问诊记录

李思明：[医嘱] 我说的ADC类药物是针对B7-H3靶点，偶联了一个拓扑异构酶抑制剂的药物。镥177目前没有国内获批上市的药物，除非也是临床试验。ADC和镥177都可以选择。基于我前面说过的原因，我个人更倾向于先选择ADC。

李思明：建议完善全身的分期检查，排除远处转移的话，建议术后辅助化疗。如果实在无法耐受化疗，再考虑pd1免疫治疗。

李思明：加强支持，对症处理。放胸腹水，胸腹腔内可考虑灌注药物治疗控制积液生长。待骨髓及一般情况改善后，再考虑更换全身抗肿瘤治疗，后续全身抗肿瘤治疗可考虑靶免联合治疗。

李思明：建议阿昔替尼+PD-1单抗全身治疗。观察副反应，定期复查。患者已于当地入组临床研究，建议按研究方案定期诊治及随访。

李思明：建议肝脏局部联合肝介入栓塞，计算肌酐清除率水平，争取肝动脉顺铂化疗。全身化疗在白蛋白紫杉醇基础上可以联合吉西他滨。如仍无效可以考虑更换另一种抗体药物偶联剂SG治疗。我院开展的EV临床研究目前针对的是晚期一线的尿路上皮癌，不适合这个患者。

李思明：建议阿昔替尼+PD-1单抗全身治疗。观察副反应，定期复查。

李思明：可考虑术后大剂量干扰素治疗或者pd-1单抗免疫治疗满1年，术后定期复查，随诊。

李思明：建议取当地穿刺活检病理染色切片至我院，开具病理会诊，同时完善全身检查，如果明确恶黑诊断，且无其他转移灶，可以考虑1:腋窝淋巴结清扫术，2:先做新辅助治疗再做淋巴结清扫术。术后完善基因检测，根据基因检测结果进行术后治疗选择。

李思明：建议肋骨转移这一块，做立体定向放疗，如果明确没有其他部位转移的话，放疗以后可以考虑选择观察，定期复查，发现有其它新的问题了，再考虑上靶向药物，如果实在担心，也可以现在上全身治疗，全身治疗方式包括靶免联合或者单用靶向药物，个人倾向于单用靶向药物可能就够了。至于选择哪一种靶向药物，这一类抗血管的靶向药物培唑帕尼，舒尼替尼，阿昔替尼等都可以考虑使用，可以结合个人的医保报销，还有费用情况来决定

李思明：建议左髋臼可疑骨转移结节先继续观察，术后暂时按无瘤状态进行替莫唑胺，顺铂联合抗血管靶向药物或者联合pd-1免疫治疗6周期。手术局部瘤床可以考虑局部放疗，术后定期复查。