万伟琳医生的问诊记录

万伟琳：[医嘱] 建议： 根据临床表现考虑鼻炎导致咳嗽可能性大，睡前洗鼻、清洁鼻腔分泌物，酌情内舒拿喷鼻，口服氯雷他定、孟鲁司特， 如果症状明显好转，考虑过敏导致可能性大，适当维持10天-2周，后化验过敏原等进一步检查明确诊断。 如果3-5天无好转或加重，尽早面诊医生进一步诊治 电话咨询不能替代面诊，以上建议仅供参考

万伟琳：[医嘱] 建议：1）中医科就诊，协助诊治。2）必要时小儿神经精神科，除外抽动症。3）必要时面诊进一步评估诊治。 电话咨询不能替代面诊，以上建议仅供参考

万伟琳：[医嘱] 1）咳嗽的原因考虑过敏的可能性大，建议尝试性治疗。 2）开瑞坦+孟鲁司特观察治疗3-5天如果症状无好转或加重，建议面诊医生。 如果症状好转建议维持治疗1-2周，考虑过敏的原因导致的咳嗽，面诊医生评估是否有鼻炎、咳嗽变异性哮喘。酌情化验过敏原、查肺功能 电话咨询不能替代面诊以上建议仅供参考

万伟琳：[医嘱] 1）2024年10月28日过敏原提示尘螨4+，艾蒿4+ 2）复查肺功能较2025年2月份明显改善，小气道改善率大于25%。治疗：

万伟琳：[医嘱] 1）服用孟鲁司特+西替利秦1个月，近期咳嗽好转，偶有声咳。肺功能大致正常，建议逐渐减少西替利秦的剂量。由5ml，4ml…每周减少一个剂量。1-2个月复诊。2）如果咳嗽复发，1-2个月左右复查肺功能。3）关于清嗓子样咳嗽，可以去耳鼻喉科就诊，看看是否鼻炎、或者咽喉部问题。 以上建议仅供参考

万伟琳：[医嘱] 咳嗽40天，伴有黄痰、脓涕 建议：1）如果咳嗽进行性加重，酌情胸部CT，必要时气管镜、肺泡灌洗病原学检测。2）首先耳鼻喉科就诊，积极治疗鼻炎，观察是否随着鼻炎好转，咳嗽咳痰好转。3）如果雾化治疗无好转，可尝试停雾化1-3天，观察咳嗽咳痰情况。如果症状加重，可尝试性用抗生素治疗（如阿奇霉素等）。如果尝试性抗生素治疗无效、按照建议1、酌情胸部CT。 电话咨询不能替代面诊，以上建议仅供参考

万伟琳：[医嘱] 1）肺功能通气功能正常，过敏原霉菌2+。较一个月前肺功能好转，临床咳嗽以清嗓子样咳嗽为主，无夜间咳嗽发作。2）建议信必可1吸/次，2次/日，已用一个月、建议再吸入一个月、复查肺功能，支气管舒张试验。2）因近期孩子兴奋、易多动，酌情停用孟鲁司特。3）因加用酮替芬、氨茶碱2周、症状无好转，建议停用。酌情应用西替利秦或氯雷他定。 以上建议仅供参考

万伟琳：[医嘱] 建议1）咳嗽4-5天，以清嗓子样咳嗽为主，咽部不适，无鼻塞流涕，无发热，建议口服中药、开喉剑喷咽部，缓解不适。2）之前曾经有慢性咳嗽病史、雾化+孟鲁司特治疗有效，可酌情雾化2-3天，布地奈德1支+生理盐水1ml，每日1-2次。 3）如果咳嗽加重或不适、尽早面诊医生 电话咨询不能替代面诊，以上建议仅供参考

万伟琳：[医嘱] 提交病历后，未联系上家长。未能详细了解病史。应平台要求给予回复 根据家长提供病史，初步诊断发热？流感病毒感染。就家长问题答：不建议5岁以下儿童服用速福达。如果发热不退，需要进一步查找病因、评估病情。 祝孩子早日康复

万伟琳：[医嘱] 建议：1）与病房主管医生沟通，咨询下一步的诊疗计划。2）目前用阿莫西林治疗3天，临床症状好转，体温降至正常，咳嗽减轻，与医生沟通是否复查血常规+crp，实验室指标是否好转，抗生素是否继续需要更换，还是继续完成疗程？3）用肺部超声动态监测肺部炎症变化，酌情复查胸片评估肺部炎症变化，必要时胸部CT。4）如果肺部炎症进行性加重，给予气管镜灌洗。 电话咨询不能替代面诊，以上建议仅供参考