刘建友

副主任医师

天津中医药大学第一附属医院儿科

中医儿科

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刘建友医生

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活着活好，健康友爱。

儿科常见病救治。

先后在山东省中医院、临沂市中医院、临沂市人民医院、北京大学人民医院、天津中医药大学第一附属医院等儿科学习工作多年，积极参加山东、南京、北京等地举办的各类儿科学习班百余场。

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直播义诊｜我有肾结石，我还能吃豆腐吗？论补钙与肾结石的关系

医生啊，我有肾结石，我是不是不能吃豆腐啦（声明：此豆腐不是彼豆腐，此处说的豆腐是正规豆腐,吃妹子的豆腐另当别论）? 很多医生也认为得了结石不能吃豆腐（吃货表示很委屈）。那到底能不能吃？这牵涉到补钙与结石这一学术问题，很有必要啰嗦几句。补钙是防治骨质疏松的基本疗法，越来越多的人认识到补钙的必要性。目前中国营养学会推荐的钙适宜摄入量800~1000mg/d，孕妇需额外补钙600mg/d左右，钙的可耐受最高摄入量为2000mg/d。肾结石是最常见的泌尿系疾病之一，其发病率正逐年升高。肾结石引起的“肾绞痛”症状让无数患者苦不堪言；结石引起尿路梗阻导致的肾功能不全更是让人谈“石”变色。那么，长期补钙是否会导致高尿钙而导致肾结石发病率的升高呢？传统的观念认为：高钙膳食将通过引起尿液中钙质含量过高而增加草酸钙结石的风险，如果补钙方法是利用钙补充剂而不是膳食会引起更高的风险。但这种观点已被近年来中外学者的大量研究所否定。肾结石中极大部分（70~80%）是由草酸钙组成。尿中草酸和钙浓度比对结石形成非常重要。正常尿液中钙与草酸浓度比为5:1,而形成草酸钙结晶的尿液两者浓度比为1:1，也就是说尿中草酸浓度增加对于草酸钙结石影响比尿钙增加的影响大15倍。自1978年Sierakowski、Robertson等多名学者的研究已证实了这一观点，他们认为：尿草酸盐比尿钙引起肾结石更为重要，补钙可以减少尿草酸盐浓度，提高尿钙/尿草酸盐的比例，可能预防草酸钙性肾结石。2006年Jackson等报告补充钙剂组18176例中发生肾结石449例，发生率2.47%，远低于美国人可能发生肾结石的比率12%。这项研究应用了大量统计学数据证实：补钙可以减少肾结石的发生，但过度补钙（摄入量超过2000mg/d）可能会增加发生肾结石的风险。此外，据国外文献报导过分限制钙的摄入会刺激体内维生素D的合成，促进骨骼脱钙，增加尿钙的排泄，从而增加了含钙结石形成的风险，这也说明了补钙在预防肾结石形成方面的必要性。补钙预防肾结石的理论基础：（1）日常膳食中富含草酸的水果与蔬菜（如菠菜、可可、草莓、茶等）的摄入可使肾结石形成可能性增加。（2）进食或进食后即刻补钙可使一部分钙与膳食中的草酸结合，形成不溶的草酸钙，随粪便排出，减少了草酸在肠道的吸收和肾脏的排泄，从而降低了高草酸尿与肾结石的发生率。（3）1993年Curhan等对45619例40~75岁无肾结石史的男性随访4年结果发现，其中505例患有肾结石，在除外年龄因素后表明：膳食钙摄入量与肾结石发生危险呈负相关关系。综上，适时适量地补钙不仅对防治骨质疏松症卓有成效，对肾结石的预防及降低结石复发率也是大有裨益的。所以，你有肾结石，你是可以吃豆腐的。本文系葛宏伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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直播义诊｜妈呀，我痛不欲生! 医生，该怎么办？—问肾绞痛的处理

人人都说牙痛不是病，疼起来要人命。今天我们介绍的这位“疼痛哥”可比牙痛揪心多了，他就是肾绞痛。肾绞痛又成输尿管绞痛，是由于上尿路结石梗阻或刺激造成肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔急性部分梗阻引发的一种症状。结石引发肾绞痛一般是突然发作的腰腹部绞痛，呈阵发性，间隔几分钟至几小时，多数情况下较为剧烈，可向下腹部、腹股沟及会阴部放射，多伴有恶心、呕吐，结石排出疼痛可突然完全缓解。如输尿管结石位置较低，可伴尿频、尿急、尿痛症状，并可能合并肉眼或镜下血尿。肾绞痛虽然是提示泌尿系结石患者就医的危险信号，但不代表不疼了就可不用就医。因为泌尿系结石的真正危害主要在于结石梗阻造成的肾功能损害和继发感染，这些要远比疼痛更为可怕。因此，因疼痛发现结石的患者必须定期复查，必要时及时地外科治疗。肾绞痛如何治疗呢？主要分为对症治疗和对因治疗（即去除结石）。对症治疗主要依赖药物进行止痛（比如：非甾体类抗炎药，扶他林，消炎痛等；麻醉性镇痛药，吗啡、杜冷丁等；654-2等解痉药物），多数情况下需多线药物联合用药控制疼痛。而对于药物控制不了的疼痛，就需要进一步的外科处理：留置输尿管支架管或行肾造瘘术来解除因结石梗阻引起的肾盂内高压。当然，情况允许的话，可以积极地体外冲击波碎石或急诊行输尿管镜来去除结石以绝后患。本文系葛宏伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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直播义诊｜体外震波碎石的疗效与什么有关？

很多患者跟我咨询ESWL碎石方式的治疗效果。医生，我害怕手术，使用ESWL碎石效果好吗？ESWL治疗的效果会不会跟手术效果一样好？诸如此类，不一而足。对于这些问题，我们没有标准答案，因人而异！因此，我们觉得有必要通过这个平台跟大家分享一下ESWL治疗效果的影响因素。一般来说，ESWL是上尿路结石的安全、有效的治疗方式，它的发展经受了临床实践的考验。但是，文献报道的ESWL的碎石成功率却差别迥异，范围从46%至91%。为什么不同的研究结果差别如此之大呢？这也是患者经常迷惑不解的地方！其实，这主要因为影响ESWL疗效的因素非常多，有些来自患者，也有些来自治疗设备和治疗技术。更重要的是，以上各个因素并不相互独立，需要医生对各个因素进行综合分析，最后才能形成临床决策。下面，我们主要从与患者密切相关的结石特征性、患者自身因素进行分析，希望能给读者的就医带来一些实质性的帮助。首先，先讲下结石特征性因素。结石特征包括结石成分、结石大小、结石位置和结石透光性。那么，ESWL对什么成分的结石碎石效果好，对什么样的结石效果不够理想？众多的研究和临床实践都证明 ESWL对尿酸结石和磷酸镁铵结石碎石效果较好，而对羟基磷灰石、胱氨酸和一水草酸钙结石效果较差，以上结石很难被击碎。其次，结石大小也是一个很重要的因素：一般来说，结石越大，需要再次ESWL治疗的可能性就越大。想一次成功的患者就需要选择其他治疗方式，比如经皮肾镜或输尿管镜手术。结石位置也是一个很重要的因素。一般来说，肾盂结石较容易粉碎，ESWL对肾中、上盏结石的碎石效果好于肾下盏结石，对输尿管上段结石的治疗效果好于中下段结石。另外，结石在输尿管中的停留时间对ESWL的疗效也有较大影响。如果结石在输尿管中停留时间较长，结石刺激引起的局部炎症、增生，形成炎性肉芽肿，甚至纤维包绕，这种情况下，结石就很难被击碎。有些患者是多发结石，显然，多发结石因需多次ESWL治疗及定位受干扰等问题，其治疗效果远不及单发结石。最后，结石的透光性也是医生考虑的因素之一。因为X线阴性结石定位相对较困难，ESWL治疗时会存在对焦不准的问题。那么，患者自身哪些因素会影响到ESWL的治疗效果呢？答案是肥胖和解剖异常。肥胖的患者在使用ESWL治疗时会存在结石定位困难，对焦不准和能量衰减的问题。因此，对于体重>136kg的病人，不建议使用ESWL治疗。另外，一些解剖异常，如马蹄肾、异位肾、移植肾、重度肾积水等肾集合系统解剖异常以及脊柱畸形会影响结石的定位和ESWL后结石碎片的排出，对于这些患者，ESWL的治疗需要慎重。总之，结石治疗需要根据病人的实际情况进行综合分析，也要参考患者自己的意愿，给出最佳的治疗方案，最好的ESWL治疗效果需要最好的治疗规划。小文一篇，难概其详！还有疑惑的朋友，到正规医院去瞧啦。本文系葛宏伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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