宋志芳医生的问诊记录

宋志芳：[生活医嘱] 建议： 1、左氧氟沙星0.5每天一次至少三天。必要时5-7天。 2、复方甘草口服液10毫升每天三次。 3、孟鲁司特10毫克每天一次。 4、随访必要时。 5、保持室内空气有一定湿度，避免各种理化因素与过敏因素参与。

宋志芳：[生活医嘱] 目前临床症状不符合支气管哮喘与慢阻肺诊断标准。但是，如果缓解期控制不好，支气管炎与支气管扩张反复发作、气道高反应持续，将来发展趋势就是慢阻肺。 慢阻肺是无法逆转的呼吸系统慢性疾病，需要重视。从现在开始： 1、长期坚持吸入舒利迭或信必可等，缓解气道高反应引起的各种临床症状，避免气道高反应引起支气管痉挛，加重现有的局限性肺气肿、肺功能不全等。 2、急性加重时需要正确选择抗生素，推荐首选左氧氟沙星0.5每天一次至少三天，必要时五天或者七天等。 3、平素加强肺功能锻炼，增加营养，避免或减少呼吸道感染。 4、止咳化痰药水推荐复方甘草口服液，每次20毫升，每天三次。 5、随访必要时。

宋志芳：[生活医嘱] 1、长期吸入支气管扩张剂，缓解或减轻气道高反应引起的胸闷气急等。 2、当有呼吸道炎症时需要正确选择抗生素抗感染治疗。 3、继续电话咨询。

宋志芳：[生活医嘱] 鉴于患者心肺功能差，不要急于脱机训练。 目前突出问题是如何增加营养，改善机体状况，提高脱机成功率。 建议： 1、经口进食（流质与半流质），锻炼会厌活动度，改善胃肠道菌群失调，有助于缓解肠胀气。 2、加强翻身拍背等护理，被动锻炼四肢活动能力，提高咳嗽排痰能力，有助于今后提高呼吸肌肉力量，便于脱机拔管。 3、尽量经胃肠道补充液体与药物，减少心脏容量负荷。 4、让机体好好恢复后再考虑进入脱机训练阶段。以免增加心肺负担，造成病情反复与波折。 5、气管切开加强管一般不会导致气管粘膜损伤，但不排除会有肉芽组织增生等情况发生。 总之，患者抢救到现在的程度已经很不容易，需要谨慎每一步措施，营养、体力恢复十分重要。

宋志芳：[生活医嘱] 1、我认为可以脱机，但需要增加营养，加强被动锻炼，保证咳嗽排痰能力后才能考虑。 2、脱机成功后不要轻易拔管。 3、推荐的两家医院不一定可靠。 4、尽量继续在中山医院呼吸科治疗至脱机水平。 5、推荐杨浦区一家康复医院呼吸科，具体再联系。 6、随访必要时。

宋志芳：[生活医嘱] 鉴于目前治疗状况分析，病情没有恶化就有成功希望，不要泄气，继续努力与医生配合。 建议： 1、谨慎真菌感染，必要时经验性抗真菌治疗，疗程相当要长，因为医院获得性感染第一位是耐药葛兰素阴性杆菌，第二位就是真菌，而且不容易检测到，全身炎症反应也不重，很多时候容易被忽视。多重耐药葛兰素阴性杆菌毒力不强，很多时候不一定要长时间用药，等一等看一看，看准了再用药也行。 2、减少镇静药使用，便于胃肠道功能恢复、咳嗽排痰能力增强，有利于协同抗感染治疗。 3、尽早开展胃肠道饮食，有利于胃肠道功能恢复，有利于胃肠道菌群失调恢复。 4、控制静脉输注量，避免加重心脏负担，需要的液体尽量从胃肠道给。 5、呼吸机条件不算高，如何不用镇静药、神志清醒后还能如此，更加说明组织缺氧得到改善。 6、随访必要时。

宋志芳：[生活医嘱] 鉴于患者有经过近二十天的综合救治一般情况改善不明显，当地医院医生分析心衰引起不能脱机拔管连接无创呼吸机可能性大，已经建议明天做气管切开，而且气道内总是有肉芽肿形成，这是气管切开的最好指征。利大于弊，花费少。 建议： 1、不要担心气管切开以后的事情，只要气管切开连接有创呼吸机能够纠正缺氧与二氧化碳潴留，肾功能与心功能都可以得到不同程度改善。只是不要随意脱机拔管。 2、CRRT暂时可以不做，也许气管切开以后肾功能得到改善，容量负荷可以减少就不要再做CRRT了，不但节省费用，还可以避免不良反应与并发症。 3、强心治疗推荐口服地高辛0.125毫克每天一次长期口服，价格便宜，疗效确切，还可以降低肺动脉压力。 4、加强翻身拍背咳嗽排痰，口腔护理，少食多餐，改善胃肠道功能。 5、走一步看一步，每一步都需要谨慎，不能再有闪失，否则抢救成功希望就会减少很多。 6、随访必要时。

宋志芳：[生活医嘱] 1、鉴于患者发现时已经属于晚期恶性肿瘤转移，原发病灶无法清除，虽然目前突出矛盾是出血与凝血功能障碍、肝功能衰竭，但由于导致目前各种异常的主要矛盾没有解除，血浆置换代价大，不一定能解决问题，相反也不能完全不排除还有进一步出血可能。所以，血浆置换不一定值得。 2、为了减轻痛苦对症处理是原则，可以缺什么补什么，如输注新鲜血浆、血小板、凝血物质等，避免创伤，减少出血倾向。 3、如果患者本人坚持血浆置换治疗，也需要让当地医院医生进一步评估，斟酌而谨慎地评价利弊。 4、加强人文关怀与对症处理。 5、随访必要时。

宋志芳：[生活医嘱] 鉴于患者有基础疾病，此次手术是因为卵巢肿瘤，术后并发严重肺部感染与心衰，综合救治改善不明显而于近期选择气管插管连接有创呼吸机，目前已经三天，呼吸机条件仍然很高。提示肺部、心衰等纠正并不理想，仍需要继续有创呼吸机支持等综合救治。 建议： 1、不要考虑脱机拔管，而是直接选择气管切开。理由如下： （1）增加舒适度，减少经口气管插管痛苦。 （2）解放口腔，便于口腔护理，避免加重肺部感染。 （3）气管切开后经口腔可以进水、进食改善胃肠道功能，有助于增加营养，维持胃肠道功能，减少静脉输注液体量，避免加重心脏负担。 （4）不要尝试脱机拔管，患者经受不了一波几折，以便最大限度提高抢救成功率。 2、加强翻身拍背咳嗽排痰，鲍曼不动杆菌耐药菌，毒力不一定强，可以更换头孢哌酮舒巴坦或者哌拉西林他唑巴坦更有利于控制多重耐药菌。 3、尽力减少静脉输注量，能进口服药物尽量经胃肠道给药。 4、不要担心气管切开后能否转入普通病房，当前只能走一步看一步。 5、气管切开后，不要随意脱机，更不用轻易拔管，不用太担心相关性肺炎，而需要重视如何纠正缺氧，避免缺氧加重的脏器功能不全等。 6、中山医院外科ICU应该医疗水平不错，相信与依靠他们。 祝老人家早日脱离危险获得抢救成功。随访必要时。

宋志芳：[生活医嘱] 1、分析可以引起以上临床症状的原因很多，排除了心脏与肺等器质性病变后需要排查癫痫。鉴于脑电图曾做过，未发现异常，暂时可以不考虑，必要时复查。 2、甲状腺功能有必要复查。 3、耳鼻喉科进一步排查内耳平衡机制障碍引起可能。 4、放松心情、保证睡眠很重要，精神紧张、压力大、睡眠不好也可以引起这些症状。 5、即便肺功能测定正常，有医生认为不需要排查支气管哮喘，发作时经验性吸入沙丁胺醇缓解胸闷引起的缺氧也很重要。 6、随访必要时。