王宏羽医生的问诊记录

王宏羽：[医嘱] 1，如果无手术禁忌症，优先考虑手术治疗。 2 ，根据术后病理结果，病理分期，清扫的肺门，纵隔淋巴结是否有转移，是否合并术后病理高危因素（脉管瘤栓，神经侵犯，STAS），决定术后是否需要进一步化疗。 （根据PET-CT检查报告，肿块大小33*27*26mm，为T2a；CT报告，28*24mm，T1c），术后病理如果无肺门淋巴结转移，分期考虑为T2aN0，IB期，或T1cN0，IA3期。

王宏羽：[处方] 2个 [医嘱] 1，如果PET-CT除外肿瘤残留，建议安罗替尼联合替莫唑胺治疗。 2，如果PET-CT仍有肿瘤残留（包括肺转移，淋巴结转移，肝转移或骨转移），建议芦比替定联合伊立替康治疗，或白蛋白紫杉醇+安罗替尼治疗。

王宏羽：[医嘱] 1，建议3月后复查胸部增强薄层CT，如果右肺上叶结节增大超过1cm，建议胸腔镜下手术切除。 2，3月后复查如果结节无明显变化，6月后再次复查。 3，如果不放心，建议射频消融治疗，消融前取活检送病理检查，免疫组化检查，如果是腺癌，进一步基因检测。 4，如果病理即使恶性，原位癌或微浸润性腺癌可能性很大，通过手术治疗可以治愈，不需要术后其他治疗。

王宏羽：[医嘱] 1，完善检查（包括脑核磁共振，骨扫描），待穿刺病理，免疫组化结果（CD56，CgA，Syn）。 2，如果明确为小细胞癌，建议尽快开始顺铂（卡铂）+依托泊苷联合PD-L1（PD-1）治疗，2周期后评估疗效，如果肿瘤控制，继续完成2-4周期治疗，再次评估疗效，如果肿瘤治疗效果好，可以选择胸部姑息放疗，择期预防脑放疗，结束后PD-L1维持治疗至肿瘤进展或不能耐受毒副反应停药。

王宏羽：[医嘱] 1，根据右肺上叶肿块穿刺病理检查，免疫组化检查结果决定进一步治疗。 2，目前分期为IV期，已不适合手术治疗，放疗。如果穿刺病理示腺癌，进一步基因检测，PD-L1检测。如果有EGFR突变，ALK突变，优先选择靶向治疗。如果没有基因突变，PD-L1阳性，优先考虑卡铂+培美曲塞联合PD-1治疗，如果PD-L1检测≥ 50%，如果无法耐受化疗，可以选择单药免疫治疗。如果没有基因突变，PD-L1阴性，优先选择卡铂+培美曲塞联合贝伐珠单抗治疗。 3，如果穿刺病理示鳞癌，下一步优先选择卡铂+白蛋白紫杉醇联合PD-1治疗。 4，如果穿刺病理为小细胞癌，尽快开始顺铂（卡铂）+依托泊苷联合PD-L1（PD-1）治疗，2周期后评估疗效，如果肿瘤控制，继续完成2-4周期治疗，再次评估疗效，如果肿瘤治疗效果好，可以选择胸部姑息放疗，择期预防脑放疗，结束后PD-L1维持治疗至肿瘤进展或不能耐受毒副反应停药。

王宏羽：[医嘱] 1，目前右肺下叶渗出增多，建议进一步检查PET-CT除外转移，如果除外转移，建议度伐利尤单抗维持治疗。 2，如果证实复发转移，考虑2线治疗。

王宏羽：[医嘱] 考虑术后诸多病理高危因素（实体型为主，可见脉管瘤栓及肿瘤细胞沿肺泡腔播散（STAS），肿瘤侵犯胸膜），建议卡铂+培美曲塞4周期辅助化疗，化疗结束后阿法替尼治疗2年。如果不愿化疗或无法耐受化疗，建议单药阿法替尼治疗2年。

王宏羽：[医嘱] 1，建议格索雷塞或氟泽雷塞治疗，1月后复查胸部CT评估疗效，如果肿瘤缩小或稳定（疗前疗后变化不大，继续靶向治疗至肿瘤进展或不能耐受毒副反应停药。 2，或氟泽雷塞联合西妥昔单抗治疗，注意毒副反应增大。

王宏羽：[医嘱] 建议： 1，芦比替定联合伊立替康治疗。 2，或芦比替定联合安罗替尼治疗。 3，或白蛋白紫杉醇+安罗替尼治疗。 4，地舒单抗治疗骨转移。

王宏羽：[医嘱] 1，术后左肺下叶原发病灶，肺门淋巴结，纵隔淋巴结放疗。 2，择期预防脑放疗。