赵强医生的问诊记录

赵强：[医嘱] 看到您的资料了。 照片中，我红色箭头指向的部位就是空泡蝶鞍的部位。 这个空泡蝶鞍是以前就有的，不是才出现的。 因为这个空泡蝶鞍是偶然发现的， 所以您不用紧张， 应该不需要做任何处置。 继续观察就可以了。 从您复查的头颅核磁共振检查来看，恢复的还可以。 这点儿硬膜下积液量不大，对患者应该不会有大的妨碍，不需要特殊处置。继续观察随访就可以了。 对于这个空泡蝶鞍， 头颅核磁共振矢状位看的比较清楚， 此次做了矢状位的头颅核磁共振，因此诊断的更加清楚。 您上次做的头颅核磁共振片子，没有特意做矢状位这个序列，因此没有给出报告。 这次的头颅核磁共振结果与2月28日的影像比较，差别不大。 您目前的化验检查都正常，非常好，说明口服了这么长时间的药物，肝功能，肌酸激酶没有受到影像， 鉴于头颅核磁共振检查的结果，我认为可以暂停阿托伐他汀钙片口服，正常工作生活， 一个月后再复查一个头颅CT。 就是说停药一个月之后，再复查一个头颅CT看一下（如果血压高，血糖高，降血压和控制血糖的药物不能停）。 您目前空腹血糖略高，但是还不能诊断是否有糖尿病， 最好抽空去医院抽血化验一个糖化血红蛋白， 这个检查可以帮助判断是否有糖尿病的可能。 最好再做一个餐后两小时血糖。 需要去当地医院的内分泌科开化验单。 祝您身体健康！早日痊愈！

赵强：[医嘱] 看到您的资料了。 头颅CT检查结论： 1、脑实质CT平扫暂未见明显外伤性改变，必要时复查除外迟发性出血; 2、考虑右侧眼眶外侧壁、上颌窦外侧壁骨折，右侧上颌窦内侧壁骨折?建议复查或进一步检查; 3、右侧额窦、筛窦、上颌窦内积液(血); 4、右侧眶周及颌面部软组织肿胀。 从头颅CT报告来了， 孩子受伤还是比较严重的。 眼眶眶壁及鼻窦多发骨折，鼻窦积血。 建议孩子病情稳定以后， 抽空去做一个头颅核磁共振检查（头颅核磁共振平扫+SWI序列+DWI序列） 这个头颅核磁共振检查，可以进一步辅助诊断。 另外，建议您抽空请眼科会诊，以对症治疗。还建议您抽空请耳鼻喉科会诊， 对症治疗。 有问题您可以再给我留言或者电话联系。 祝孩子早日康复！

赵强：[医嘱] 已经在电话中沟通过了， 患者左侧颈内动脉交通段动脉瘤（C7段动脉瘤），继发左侧动眼神经麻痹， 我个人建议： 首选微创的动脉瘤介入栓塞手术（术中可能需要支架辅助）， 很多成功进行介入栓塞手术的患者，术后很多患者的动眼神经麻痹症状可以缓解甚至痊愈。有问题您可以再给我留言或者电话联系。 祝患者早日康复！

赵强：[医嘱] 看到您的资料了。 我看您的核磁共振报告： 检查部位：血管成像 MRI ／核磁共振（颅脑） ：颅脑结构如常，双侧大脑半球对称，双侧额叶及放射冠区见斑点样稍长T1长T2信号。 脑室系统形态正常，脑沟裂池无明显增宽，脑中线结构居中。矢状位蝶鞍区未见明显异常信号。颅骨未见明显异常信号。双侧颈内动脉，双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉走行正常，管径属正常范围。左侧大脑后动脉起始于同侧颈内动脉；双侧椎动脉，基底动脉，右侧大脑后动脉走行正常，管径属正常范围。颅内未见异常血管显影。右侧上颌窦粘膜增厚。 诊断意见： 1、双侧额叶及放射冠区慢性脑白质病灶 2、左侧胚胎型大脑后动脉 3、右侧上颌窦炎 不过，从患者的头颅核磁共振报告来看， 问题不是很大。 双侧额叶及放射冠区慢性脑白质病灶， 这个病灶范围不大，成斑点状。 应该与患者高血压，以及大量喝酒抽烟有关系。 患者目前的症状与双侧额叶及放射冠区慢性脑白质病灶，应该关系不大。 最主要的还是要控制好脑血管病的相关危险因素。 其实，从头颅核磁共振MRA来看，患者脑血管也没有大的问题。 目前最主要的还是要控制好患者的： 血压，血糖，血脂，尽量戒烟，尽量少饮酒或者不饮酒。 另外，还要控制食盐的摄入， 控制好体重， 适当锻炼身体。 这些对保持患者身体健康更为重要。 病历中彩色超声检查结果提示做这个检查的人，有可能颈部血管有狭窄， 狭窄部位在椎动脉起始的部位狭窄的可能比较大。 建议做这个彩色超声多普勒检查的人抽空再去做一个颈部血管CTA（颈部血管的增强CT），看看是否存在颈部血管的狭窄。 有问题您可以再给我留言或者电话联系， 祝患者身体健康！早日康复！

赵强：[医嘱] 已经在电话中沟通过了，从您提供的头颅核磁共振检查来看，患者存在小脑蚓部异常信号，我觉得有可能是小脑蚓部的表皮样囊肿（胆脂瘤）或者小脑蚓部的脑梗死。 但是，目前的头颅核磁共振检查并不能明确诊断， 我建议进一步做一个： 头颅核磁共振MRS（波谱成像）+头颅核磁共振增强扫描。 这个检查可以进一步辅助明确诊断。 您检查完以后可以再上传新的核磁共振影像资料（头颅核磁共振报告二维码）及头颅核磁共振报告，再帮您分析一下患者病情。 祝患者早日康复！

赵强：[医嘱] 看到您的资料了 从您的头颈动脉 CTA来看： 右侧锁骨下动脉管壁钙化斑块，管腔最狭窄程度10-20%。 左侧颈内动脉管壁钙化斑块，管腔最狭窄处位于C6段狭窄程度40-50%。右侧颈内动脉管壁钙化及非钙化斑块，管腔最狭窄处位于C4段狭窄程度50-60%， 右侧后交通动脉可见动脉瘤，长径5.6mm、宽度4.4mm、高度5.6mm、体积53.5mm2。 双侧胚胎型大脑后动脉。 余头颈部血管未见明显异常改变。 诊断： 1、右侧后交通动脉动脉瘤可能；2、动脉粥样硬化改变。 的确，从目前的影像来看， 患者右侧后交通动脉有一个脑动脉瘤。 右侧后交通动脉动脉瘤大小， 长径5.6mm、宽度4.4mm、高度5.6mm。 这个动脉瘤体积不小了，我建议择期手术治疗。 目前介入栓塞手术成功率还是很高的， 我不建议首选开颅动脉瘤夹闭手术， 还是建议首选微创的动脉瘤介入栓塞手术。 有问题您可以再给我留言或者电话联系。 祝患者早日康复！

赵强：[医嘱] 看到您的资料了 从您的头颅核磁共振检查来看， 的确有异常信号。 图片中，我粉色箭头指向的部位就是异常信号所在的部位。 目前的头颅核磁共振，发现了颅内的异常信号，但是还不能明确诊断。 想要明确诊断，还需要进一步做一个头颅增强的核磁共振。 建议您抽空去当地三甲医院的神经外科门诊，预约一个头颅核磁共振MRS（波谱成像）+头颅增强核磁共振检查。 这个检查应该可以进一步辅助明确诊断了。 检查完以后，您可以再给我留言，帮您分析一下检查结果。 先进一步检查明确一下这个占位的性质吧。 如果需要手术，因为肿瘤位置比较深，手术风险也会比较高，难度比较大。 肿瘤体积虽然不算大，但是其位置比较深，所以手术有一定的难度和风险。 先做检查吧，检查结果出来以后再拍照后发给我或者把二维码拍照后发给我。 祝您早日康复！

赵强：[医嘱] 看到您的资料了。 从核磁共振来看， 我红色箭头指向的部位就是孩子脑梗死的部位， 脑梗死的面积比较大，而且比较深。 这个就是孩子左侧肢体偏瘫的原因。 头部＋颈部 CTA 组合 检查印象： 1、头颈 CTA ：右侧大脑前动脉全程较对侧纤细，A1段起始处狭窄可能；右侧颈内动脉全程较对侧略纤细；请结合临床。必要时进一步查证； 2、考虑右侧额叶、岛叶、基底节、放射冠区低密度，考虑脑梗死可能，建议结合 MRI 检查；3、右侧下鼻甲增厚；4、颌下区及双侧颈鞘血管间隙散在增大淋巴结。 情况的确比较紧急。 孩子目前是脑梗死急性期， 烟雾病的脑梗死急性期， 在国内大的三甲医院一般也都不建议立即做搭桥手术，需要孩子病情相对稳定以后才可以做搭桥手术。 目前，我建议先继续观察并且保守治疗。 如果孩子病情相对稳定以后，可以转到宣武医院，天坛医院或者华山医院。 国内做烟雾病搭桥比较知名的医院有： 北京的（首都医科大学附属宣武医院神经外科，首都医科大学附属天坛医院神经外科） 和上海的（复旦大学附属华山医院神经外科）。 烟雾病的手术有一定的风险，可能会造成一些并发症或者后遗症， 后遗症主要有有运动障碍（肢体偏瘫）、 语言障碍、 癫痫等后遗症。 后遗症的发生与手术医生的经验与技术有很大关系。 所以，建议您在孩子病情稳定后，尽量选择国内权威的三甲医院的神经外科来手术。 我建议如果有可能的话，尽量选择北京或者上海的专家进行手术，可以把后遗症的概率降到最低。 希望孩子愈后良好！ 祝孩子早日康复！

赵强：[医嘱] 看到您的资料了 患者右侧额叶当时（3个月前）有脑挫裂伤。 所以，现在做头颅核磁共振，右额有软化灶。 患者右侧眼眶上缘皮下伪影，异物？ 建议您抽空带患者去当地三甲医院的眼科进一步诊治， 患者右侧眼部可能有异物，可能需要眼科来处理。 患者头痛的话，可以口服对症止疼的口服药，来缓解疼痛。 有问题您可以再给我留言或者电话联系， 祝患者早日康复！

赵强：[医嘱] 已经在电话中沟通过了，患者目前脑外伤术后，继发精神障碍，建议精神科或者临床心理科进一步治疗。如果精神障碍明显，难以药物控制，可以考虑在精神科住院治疗。患者高热有颅内感染的可能。 建议发烧需要除外颅内感染的可能， 我也是建议做腰椎穿刺术测量颅内压，并且送检脑脊液常规及脑脊液生化检查，看看是不是发生了颅内感染。如果发生了颅内感染，还需要尽快抗生素药物治疗，防止感染加重，危及生命。 有问题您可以再给我留言或者电话联系。